L.S. Strachunsky, A.N. Shevelev

Epidemioloogia

Kuseteede infektsioonid (UTI) on ühed kõige levinumad bakteriaalsed infektsioonid lastel. Nad arenevad 1-5% lastest ja on sageli asümptomaatilised. Ühe aasta vanuselt arenevad UTI-d poiste seas tõenäolisemalt uriinisüsteemi kaasasündinud kõrvalekallete tõttu. 2–15-aastaste vanuses on tüdrukud suhetes 6: 1.

Etioloogia

Patogeenide tundlikkus antibiootikumidele

Patsientide tundlikkus antibiootikumidele on ravimi valimisel empiiriliseks raviks oluline. Venemaal on ühenduses omandatud E. coli tüvede täiskasvanutest isoleeritud ampitsilliinile (33%) ja ko-trimoxasoolile (18%) suur resistentsus. Vastupidavus gentamütsiinile, nitrofurantoiinile, nalidiksiinhappele ja pipemidovoyhappele on suhteliselt madal ja moodustab 3-6%. Kõige aktiivsemad fluorokinoloonid (norfloksatsiin, tsiprofloksatsiin, pefloksatsiin jne), mille resistentsus on alla 3%.

Andmed UTI põhjuslike ainete tundlikkuse kohta Venemaal on vastuolulised ja puudulikud, mis on seotud probleemidega, mis on seotud mikrofloora tundlikkuse määramisega antibiootikumidele. 2000. aasta lõpus esitatakse kokkuvõtlikult esimese Venemaa multitsentrilise uuringu tulemused, mis käsitlesid rahvusvahelisi standardeid järgivaid lasteravimite põhjustajaid ARMID-2000.

Antibiootikumide valik

Antibiootikumid on ette nähtud empiiriliselt, tuginedes kohalikele andmetele uropatogeenide tundlikkuse kohta.

Mõõduka ja raske püelonefriidi korral lastel on soovitatav haiglaravi. Fluorokinoloonide, ko-trimoxasooli kasutamine esimese 2 kuu jooksul on lastel vastunäidustatud. elu. Valitud juhtudel on komplikeeritud püelonefriit, mille on põhjustanud P. aeruginosa või polüresistantsed gramnegatiivsed patogeenid, võib lastel määrata fluorokinoloone.

Arvestades, et püelonefriit lastel, eriti poisid, areneb arenguhäirete taustal, on ravi efektiivsust määravaks teguriks operatsioon.

Antibiootikumide manustamise viis

Kerge ja mõõduka ravikuuriga tuleb manustada suukaudseid ravimeid.

Raskekujulise ravikuuri korral on vaja alustada parenteraalset manustamist ja seejärel seisundi paranemisega suukaudseks manustamiseks (etappravi).

Ravi kestus

Ägeda tsüstiidi korral? 7 päeva. Ravi korduva annuse tõttu ei soovitata lastel ühe annusega.
Ägeda püelonefriidiga? vähemalt 14 päeva.

Relapsi ennetamine

Korduva UTI-ga patsientidel (> 3 kuud aastas) määratakse 6-12 kuu jooksul nitrofurantoiini annuses 1-2 mg / kg / päevas. Kui profülaktika jooksul ei esine infektsiooni episoode, siis ravi lõpetatakse. Vastasel juhul jätkub see uuesti.

Tüüpilised vead antibiootikumravi ajal

• Ravimi valik, arvestamata antibiootikumi aktiivsuse spektrit, selle farmakokineetika omadusi, ebasoovitavaid ravimi reaktsioone (NLR).

Ägeda UTI korral ei tohiks lapsed määrata I põlvkonna tsefalosporiine, kuna neil ei ole piisavalt suurt toimet gram-negatiivse taimestiku vastu.

Püelonefriidi määramine nitrofurantoiin, nitroxolin, pimemidovoyhape ei sobi seetõttu, et ravimid ei tekita neeruparenhüümis terapeutilisi kontsentratsioone.

Ko-trimoxasooli ja ampitsilliini ei saa soovitada MVP infektsioonide raviks nende kõrge resistentsuse tõttu E. coli vastu ja kaaskroksoksool on tingitud ka tõsise HLR (Stevenson-Johnsoni ja Lyelli sündroomi) tekkimise kõrge riskist.

Fluorokinoloonid lastel tekkiva chondropathia tekkimise ohu tõttu tavaliselt ei kehti. Erandiks on uropatogeenide eritumine uriiniga, mis on resistentsed teiste antibiootikumide suhtes.

Kontrollitud kliinilistes uuringutes ei ole tõestatud, et lastel raviks ja profülaktikaks mõeldud ravimtaimi kasutatakse terapeutilistel ja profülaktilistel eesmärkidel.

• Ravimi manustamise vale viis ja sagedus

V / m gentamütsiini sissetoomine ägeda tsüstiidi või kerge püelonefriidi korral efektiivsete suukaudsete antibiootikumide (amoksitsilliin / klavulanaat) juuresolekul; antibiootikumide parenteraalne manustamine ambulatoorselt; aminoglükosiidide määramine 3 korda päevas, sama tõhususe ja ohutuse seisukohalt ühe süstena.

Ägeda tsüstiidi ravi kestuse pikendamine ei mõjuta oluliselt efektiivsust, kuid suurendab HLH riski.

Teisest küljest peaks antibiootikumiravi kestma vähemalt 7 päeva. Ühekordse annuse kasutamine lastel on vastuvõetamatu.

Antibiootikumid kuseteede infektsiooniks lastel

Kuseteede infektsioonide ravi algab nende ärahoidmisest, mis tuleneb eelsooduvate tegurite tuvastamisest ja kõrvaldamisest; kahjuks leidub neid sageli ainult olemasoleva haiguse uuringute ajal. Sihtotstarbelise ülekuulamisega saate kindlaks teha kõhukinnisust, kuseteede häireid jne. Kui korduva kuseteede infektsiooniga laps joob ja urineerib ainult kaks korda päevas, on soovitatav suurendada vedeliku tarbimist.

Tuleb uurida viivitamatult lapsi, kellel on suurem risk vesikoureteraalsete reflukside ja kuseteede infektsioonide tekkeks (vesikoureteraalse refluksiga laste vennad ja õed, lapse vaagna laienenud ultraheli nähud lapsevanematel). Kui neil on palavik tundmatu päritoluga, on vaja uriini kultuuri.

Enne istutamise tulemuste saamist ja patogeeni tundlikkuse määramist alustatakse antibiootikumiravi sageli empiiriliselt, lähtudes kliinilisest pildist ja üldise uriinianalüüsi muutustest. Isegi enne ravimi valimist on vaja otsustada, kas manustamisviis on sees või parenteraalne. Kuna paljud antibiootikumid saadakse glomerulaarfiltratsiooni ja tubulaarsekretsiooni kaudu, saavutatakse neerudes ja uriinis väga suured kontsentratsioonid.

Seetõttu on oksendamise puudumisel ravimi tarbimine üsna vastuvõetav isegi kõrge palaviku korral, kui neeruparenhüüm on kõige tõenäolisemalt mõjutatud. Kuna patogeen ja selle tundlikkus antibiootikumi suhtes ei ole esialgu teada, on parenteraalne manustamisviis eelistatud imikutel, väikelastel ja väga rasketel infektsioonidel.

Varem oli enamus kuseteede infektsioonidest põhjustatud Escherichia coli tüvedest, mis olid vastuvõtlikud amoksitsilliini või trimetoprimi / sulfametoksasooli suhtes. Hiljuti on paljude kliinikute sõnul nende ravimite resistentsuse juhtumid muutunud sagedasemaks ja empiiriline antibiootikumiravi peaks algama kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidega. Järgnevas ravis võetakse arvesse patogeeni tundlikkuse tulemusi, kuid eelistatakse alati, kui võimalik, amoksitsilliini - see on palju odavam ja omab kitsamat spektrit.

Optimaalset ravi kestust ei ole täpselt kindlaks määratud. Antibiootikumravi lühikursuste (nt antibiootikumide võtmine üks kord või 1–3 päeva) uurimistulemused lastel on vastuolulised ja ebaselged ning seda lähenemist ei soovitata. Tüsistumata tsüstiidi korral on piisavad 7–10 päeva ravi, samas kui püelonefriidi või selle kahtluse korral on näidustatud 14-päevane ravi. Antibiootikumravi taustal esinevad sümptomid kaovad sageli kiiresti, kuid võivad püsida mitu päeva. Kui sümptomid püsivad kauem kui 48 tundi, tuleb uriini uuesti kasvatada. Kontroll-külvamist saab läbi viia 72 tundi või rohkem pärast antibiootikumravi lõpetamist.

On ette nähtud ennetav ravi pärast kuseteede nakatumist imikutel, keskendudes veresoonte tsüstourrograafia tulemustele. Pidevalt toimub see tavaliselt väikelastele, kellel on vesikureteraalne refluks, kuseteede osaline obstruktsioon või kuseteede häired. Ennetamine võimaldab ka anatoomiliste anomaaliate puudumisel taastada korduva kuseteede infektsioonidega laste nõiaringi. Kõige parem on määrata ravimeid, mille efektiivsus kuseteede infektsioonide ennetamisel on tõestatud kliinilistes uuringutes: trimetoprimi / sulfametoksasool, nitrofurantoiin, sulfafurasool.

Kõik need ravimid ei ole puudused: trimetoprimi / sulfametoksasool on vastunäidustatud alla 2 kuu vanustele lastele, nitrofurantoiin põhjustab sageli seedetrakti häireid ja sulfafurasool tuleb võtta 4 korda päevas. Sellega seoses kirjutatakse alla alla mitme kuu vanustele lastele sageli amoksitsilliini. See on hästi talutav, kuid selle efektiivsust ei ole tõestatud ja nakkus on võimalik selle suhtes resistentse mikroorganismi poolt. Ennetava ravi kestus valitakse individuaalselt. Näiteks lastel, kellel on vesikureteraalse refluksiga, tuleb profülaktikat teostada vähemalt 1-2 aasta jooksul või tavalise mustriga tupe-tsüstouretrograafiaga.

Mõningatel juhtudel ei nõustu vanemad korduva mikroteraapia tsüstouretrograafia läbiviimisega ja siis profülaktiline antibiootikum tühistatakse, kuid taas määratakse retsidiiv. Vesikoureteraalse refluksita lapsel, kuid kuseteede korduva infektsiooniga, on soovitav saavutada remissioon, mis kestab 4-6 kuud ja mida saab saavutada ka profülaktiliste antibiootikumidega. Pikaajalise ravi korral lakkavad patsiendid sageli arsti ettekirjutuste järgimisest ning seetõttu on väga oluline pidev jälgimine ja asjakohaste vestluste läbiviimine.

Vesikoureteraalne refluks kõrvaldatakse edukalt ureterside (ureterotsüstoneostoomia) reimplantatsiooniga. Olemasolevate andmete kohaselt ei anna see siiski veenvat vähenemist nii kuseteede infektsioonide esinemissagedusele kui ka nefroskleroosi riskile. Vesikureteraalse reflukshaiguse kirurgiline ravi on näidustatud 5. astme tagasijooksuks ja korduvaks raviks kuseteede infektsiooni ennetava antibiootikumraviga. Seda teevad ka üle 12-aastased lapsed, kes kannatavad püsiva vesikureteraalse refluksiga ja püelonefriidi ägenemiste tõttu, sest selle vanuse saavutamisel on spontaanselt vesikureteraalne refluks äärmiselt harva. Tütarlaste puhul võib see hiljem raseduse ajal soodustada kuseteede infektsioonide teket.

Põhjused, eelsooduvad tegurid, kuseteede infektsioonide ravi lastel

Lastel on kuseteede infektsioonid väga sagedased. See patoloogia on iseloomulik noorematele patsientidele. See on peamiselt tingitud lapse tervise ebapiisavast hooldusest.

Sageli on haigused asümptomaatilised, põhjustades tõsiseid tüsistusi, mida on raske ravida. Artiklis räägitakse laste põhihaiguste peamistest põhjustest, diagnoosimise meetoditest ja ravist.

Üldine teave

Kõigepealt tuleb mõista, mis on kuseteede infektsioon. See on põletikuline protsess organites, mis vastutavad uriini kogunemise, filtreerimise ja eritumise eest, mis on põhjustatud patogeenide kokkupuutest. Pediaatriliste patsientide nakkus on väga levinud, eriti enne 2 aasta vanust.

Kõige sagedamini siseneb patogeen suguelundite piirkonda uriinisüsteemi. Haigust põhjustavate mikroorganismide hulgas võib eristada E. coli, enterokokke, Proteust ja Klebsiella.

Kui aeg ei alga ravi, progresseerub haigus ja põhjustab tõsiseid tüsistusi. Esimesete kahtlaste sümptomite puhul peate näitama lapsele nefroloogi. See aitab kindlaks teha patoloogia tõelise põhjuse ja valida efektiivse ravirežiimi.

Klassifikatsioon

Laste urogenitaalsüsteemi infektsioonid jagunevad kahte liiki: kahanevalt ja kasvavalt. Kõige levinumate haiguste hulgas tuleks esile tõsta:

• uretriit (kusiti põletiku esinemine);
• tsüstiit (põie limaskesta bakteriaalne kahjustus lastel);
• püelonefriit (neerutorude põletik);
• ureteriit (põletik paikneb ureteris);
• püeliit (neerude vaagna bakteriaalne kahjustus).

Nende haiguste klassifitseerimine toimub ka sümptomite olemasolu või puudumise põhimõttel. Sageli liiguvad nad ilma nähtavate märkidena. Sõltuvalt patogeeni tüübist on põie, neerude ja kuseteede patoloogiad jagatud bakteriaalseteks, viiruslikeks ja seenhaigusteks.

Lastel avastatakse väga sageli retsidiive, mis on seotud nakkusega, mis ei ole täielikult ravitud või nakatunud. Kerge, mõõduka ja raske UTI raskusaste.

Igaüks neist kaasneb teatud sümptomitega. Ebaõigest ravist ägeda staadiumi tõttu võib haigus muutuda krooniliseks.

See tingimus kannab teatavat ohtu lapse tervisele.

Põhjused ja eelsooduvad tegurid

Kõige tavalisem uriinisüsteemi haiguste põhjus on E. coli. Harvem on patogeenid streptokokid, stafülokokid, Klebsiella, Proteus või seened. Peamised põhjused on ka:

• genotoorse süsteemi kaasasündinud anomaaliad;
• vesikoureteraalne refluks ja muud uriini düsfunktsioonid;
• vähendatud immuunsus;
• metaboolsed häired;
• neerude vereringehäired;
• suguelundite infektsioonid, mis, kui ebaõige või hiline ravi, levivad edasi;
• helmintilised sissetungid;
• toimingute mõju uriinisüsteemile.

Haiguse ilming on tütarlastel tavalisem anatoomilise struktuuri iseärasuste tõttu: lühem kusiti, selle asukoht päraku lähedal. Seega siseneb kusiti infektsioon kohe uriinisüsteemi.

Statistika kohaselt on UTI-d sagedamini kuni 12-kuuliste laste puhul, kuid esinemissagedus on erinev ja sõltub soost. Naispatsientidel on patoloogiad fikseeritud peamiselt vanuses 3 kuni 4 aastat.

Poisid kannatavad lapsepõlves sagedamini põletiku all. Peamiselt on see tingitud väliste suguelundite või kaasasündinud kõrvalekallete ebaõigest hügieenist.

Laste põletiku arengut soodustavate tegurite hulgas tuleb esile tõsta:

• tavapärase uriini väljavoolu rikkumised, sest see koguneb neerudesse ja aitab kaasa bakterite arengule;
• obstruktiivne uropaatia;
• vesikureteraalne refluks;
• kaltsiumisisaldused neerudes;
• suhkurtõbi;
• neurogeenset põie düsfunktsiooni (kui täitmine ja tühjendamine on häiritud);
• hügieeni mittetäitmine operatsioonijärgsel perioodil.

Uriinisüsteemi infektsiooni tekkeks piisab ainult ühest tegurist. Kuid nagu UTI-s näidatakse, on lapsel sageli mitu põhjust.

Sageli viib teiste organite ja süsteemide tugev hüpotermia või haigused (näiteks düsbakterioos, koliit või soolestiku infektsioonid) sageli patogeensete mikrofloorade tekkeni.

Meestel võib põhjuseks olla phimosis (sel juhul diagnoositakse eesnaha tugev kitsenemine), naissoost, sünagias (labia fusioon). UTI põhjuse kindlakstegemiseks võib aidata ainult kogenud arst.

Sümptomid

Kuseteede infektsiooni sümptomid lastel sõltuvad nakkuse asukohast, haiguse liigist ja tõsidusest. Selle patsiendirühma puhul on iseloomulikud haigused tsüstiit, püelonefriit ja asümptomaatiline bakteriuria.

Vastsündinute sümptomid on järgmised:

• isutus;
• tugev ärrituvus ja pisarikkus;
• korduv regurgitatsioon;
• seedetrakti häired (kõhulahtisus või kõhukinnisus);
• naha värvimuutus, mis on joobeseisund;
• kaalulangus

Laste urogenitaalsete infektsioonide ilmingud sõltuvad nende vanusest ja soost. Tüdrukute bakteriuria muudab uriini värvi ja lõhna. Tsüstiidi sümptomite hulka kuuluvad:

• urineerimine väikestes portsjonites, millega kaasneb tugev valu ja põletustunne;
• valu pubise kohal;
• veidi kõrgenenud kehatemperatuur.

Imikutel on kuseteede infektsiooni ilming nõrk ja vahelduv urineerimine. Haigus põhjustab talle ebamugavustunnet, ta muutub tujukaks ja ärritavaks.

Ägeda püelonefriidi korral täheldatakse lapse kehatemperatuuri tõusu, iiveldust või oksendamist, nahk muutub kahvatuks, sööb halvasti ja magab. Rasketel juhtudel on võimalik neurotoksikoosi ja ajukihi ärrituse märke. Samuti on tugev nimmepiirkonna valu, mis suureneb urineerimise ajal.

Sageli on väikelastel need patoloogiad ekslik soolestiku või mao häirete puhul, vanemate vanemate korral võivad esimesed sümptomid olla sarnased gripi tunnustega. See raskendab oluliselt raviprotsessi. Selle tulemusena on lapsed juba haiglasse kaasatud tõsiste tüsistustega.

Pideva uriinipeetusega võib lapsel esineda jäsemete tugev turse. Püelonefriiti iseloomustab bilirubiinisisalduse suurenemine veres, mistõttu haigust segatakse sageli varases staadiumis ikterusega.

Kui neerukude hiline ravi hakkab asendama sidekoe, väheneb keha suurus, selle toimimine on häiritud ja see põhjustab ägeda neerupuudulikkuse.

Diagnostika

Täpse diagnoosi tegemiseks peab laps läbima mitmeid kohustuslikke uuringuid. Kõigepealt uurib teda lastearst, uroloog, nefroloog, tüdruk - günekoloog. Edasine uurimine hõlmab kuseteede infektsiooni diagnoosimiseks laboratoorsete meetodite kasutamist:

• uriinianalüüs;
• üldine ja biokeemiline vereanalüüs.
• Bakteriuria vajab patogeensete mikroorganismide - bakposevi - määramiseks urineerimist. Sel juhul on samuti võimalik tuvastada resistentsust teatud tüüpi antibakteriaalsete ravimite suhtes. Tuleb meeles pidada, et patogeenne mikrofloora kipub kiiresti paljunema, seega on väga oluline õigeaegne diagnoosimine.
• Patsiendi uurimisel on oluline roll seroloogilisel vereanalüüsil. See võimaldab antikehade olemasolu patogeeni tüübi määramiseks.

Instrumentaalsetest uurimismeetoditest nähakse ette:

• neerude, põie ja kusiti ultraheliuuring. Võimaldab määrata keha suuruse, võimaliku patoloogia tuvastamiseks;
• veresoonte tsüstograafia ja muud tüüpi kiirgusdiagnostika läbiviimine (ainult uuesti nakatumise ajal);
• stsintigraafia, mis aitab hinnata neeru parenhüümi seisundit;
• endoskoopilised meetodid (uretroskoopia jne);
• Uroflomeetria või tsüstomeetria patsiendi urodünaamika uurimiseks.

Oluline on märkida, et endoskoopilised uuringud on ette nähtud ainult krooniliste nakkushaiguste korral. Neid on vaja läbi viia stabiilse remissiooni perioodil.

Kuseteede infektsioonide ravi lastel

Pärast laiahaardelise diagnoosi tulemuste saamist otsustavad arstid raviskeemi kuseteede infektsioonide raviks lapsel. See võib hõlmata ravimeid või kirurgiat. Esiteks võetakse arvesse lapse vanust ja haiguse tõsidust.

Kuseteede infektsioonide raviks on kõige sagedamini kasutatavad antibakteriaalsed ravimid. Reeglina on ette nähtud laia spektriga antibiootikumid. Kuni 3-aastastele patsientidele kasutatakse neid siirupina vanemas eas - peamiselt pillides.

Arst valib annuse, lähtudes lapse kehakaalust. Ravi kestus on keskmiselt 7-10 päeva. Vajadusel võib kursus kesta kuni 2 nädalat. Need ravimid on väga olulised, et juua terve kursuse, et vältida kordumist ja täielikult hävitada patogeenid.

Kui on muid sümptomeid, on võimalik kasutada palavikuvastaseid ravimeid ja uroseptikume. mis aitavad eemaldada kogunenud uriini. Antibiootikumravi ajal määratakse probiootikumid normaalse soole mikrofloora säilitamiseks. Samuti on soovitatav immuunsüsteemi tugevdamiseks võtta vitamiine.

Kuseteede infektsiooni eeltingimus on õige joomine. Selleks, et bakterid uriinis kiiremini elimineeruksid, tuleb laps juua nii palju kui võimalik. Samal ajal on vaja hoolikalt jälgida väljaviidava uriini kogust: kui ruumala on alla 50 ml, võib olla vajalik kateeter.

Samuti saab last ravida rahvahooldusvahendite abil. Pärast üldiste sümptomite peatamist on näidatud sooja vannid, mis sisaldavad ravimtaimi (naistepuna, kummel jne).

Kindlasti kohandage lapse toitumist: välista kõik vürtsised, praetud, rasvased või soolased. Piimatooteid soovitatakse soolte normaliseerimiseks.

Füsioteraapia meetodite hulgast tuleks eristada elektroforeesi, UHF-i, parafiinirakendusi jne. Selliste protseduuride kasutamise otsustab ainult raviarst.

Oluline on meeles pidada, et hiline ravi võib põhjustada tüsistusi, nagu krooniline tsüstiit või püelonefriit. Sellisel juhul on lapsel perioodilised ägenemise faasid, mis nõuavad ka antibakteriaalsete ravimite ja uroseptikumide kasutamist.

Rasketel juhtudel on näidustatud operatsioon. Kõige sagedamini toimub see kaasasündinud patoloogiate juuresolekul, mis tekitavad UTI arengut. Lastel toimub operatsioon laparoskoopilise meetodiga.

Ta on väikese mõjuga, juba 3.-4. Päeval lapsel on lubatud koju minna. Taastusravi ajal on väga oluline tagada, et nakkused ei satuks haavadesse.

Üldiselt võib nakkushaiguse ägedas staadiumis tänu tänapäeva ravimitele ravida ravimeid. Efektiivse ravimi valimiseks on vaja arvesse võtta uriini bakterioloogilise analüüsi tulemusi.

Kuidas ennetada haigusi

Kui patsient on hilinenud või ebapiisav, tekib patsiendil neerupuudulikkus, sepsis või arteriaalne hüpertensioon. Taastumised esinevad väga harva, kui laps, kes on kogenud UTI-d, külastab laste kliinikus pidevalt nefroloogi või uroloogi.

Ennetamine on väga oluline nakkusohu vähendamiseks. Peamised meetmed on järgmised:

• hügieen;
• imetamine (see võimaldab lapsel anda kehale kõik vajalikud ained ja mikroelemendid);
• mähkmete nõuetekohane kasutamine;
• põletikulise protsessi õigeaegne taastamine;
• immuunsuse tugevdamine, regulaarne kõvenemine;
• raske hüpotermia vältimine;
• aluspesu kandmine ainult looduslikest kangastest;
• nõuetekohane ja tasakaalustatud toitumine;
• ainult neutraalse happesusega hügieenitoodete valik.

Samuti soovitatakse regulaarselt uriini- ja vereanalüüse, et avastada põletikku õigeaegselt. Kõigi nende lihtsate tingimuste jälgimine võib oluliselt vähendada kuseteede infektsioonide tekke ohtu lapsel.

Kuseteede infektsioon lastel

Kuseteede infektsioon lastel

• Venemaa Lastearstide Liit

Sisukord

Märksõnad

• lapsed
• kuseteede infektsioon
• püelonefriit
• tsüstiit

Lühendid

CRP-C-reaktiivne valk

VUR - vesikuretraalne refluks

DMSK - DMSA, dimerkaptosuktsinhape

UTI-kuseteede infektsioon

MEP- kuseteed

PMR-vesicoureteral refluks

Ultraheli - ultraheli

CLS-Cup-vaagna süsteem

Mõisted ja mõisted

Neis kliinilistes juhistes ei kasutata uusi ja sihipäraseid professionaalseid termineid.

1. Lühike teave

1.1 Määratlus

Kuseteede infektsioon (UTI) - bakterite kasv kuseteedes.

Bakteriuria - uriinis esinevate bakterite esinemine (üle 10 5 kolooniaid moodustava üksuse (CFU) 1 ml uriinis), mis on isoleeritud põiest.

Asümptomaatiline bakteriuria viitab bakteriuuriale, mis avastati lapse regulaarse või korrapärase läbivaatuse käigus ilma kaebuste või kuseteede haiguse kliiniliste sümptomite ilmnemiseta.

Äge püelonefriit on bakteriaalse infektsiooni põhjustatud neeru parenhüümi ja vaagna põletikuline haigus.

Äge tsüstiit on põie põletikuline haigus, mis on bakteriaalne.

Krooniline püelonefriit - neerukahjustus, mis ilmneb püelokalikulaarse süsteemi fibroosist ja deformatsioonist, mis on tingitud korduvatest IMP-infektsioonirünnakutest. Tavaliselt toimub see kuseteede või obstruktsiooni anatoomiliste anomaaliate taustal.

Tsüstiline ureteraalne refluks (MRR) - uriini tagasivool uriinist uriinile.

Refluksne nefropaatia on neeru parenhüümi fokaalne või difuusne skleroos, mille peamiseks põhjuseks on vesikureteraalne refluks, mis põhjustab intrarenaalset refluksit, korduvaid püelonefriidi rünnakuid ja neerukoe kõvenemist.

Urosepsis on üldine mittespetsiifiline nakkushaigus, mis areneb erinevate mikroorganismide ja nende toksiinide tungimise kaudu kuseteede organite vereringesse.

1.2 Etioloogia ja patogenees

Lastel on kuseteede infektsioonide patogeenide hulgas ülekaalus gramnegatiivne taimestik, umbes 90% on nakatunud bakteritega Escherichia coli. Gram-positiivsed mikroorganismid on peamiselt enterokokkid ja stafülokokid (5-7%). Lisaks esinesid haiglaste infektsioonid Klebsiella, Serratia ja Pseudomonas spp. Vastsündinutel on A- ja B-rühmade streptokokid suhteliselt tavaline kuseteede infektsioonide põhjus, hiljuti on suurenenud Staphylococcus saprophyticuse avastamine, kuigi selle roll on jätkuvalt vastuoluline.

Praegu on üle poole E. coli tüvedest lastel UTI-des muutunud resistentseks amoksitsilliini suhtes, kuid neil on mõõdukas tundlikkus amoksitsilliini / klavulanaadi suhtes

Arvukate tegurite hulgas, mis viivad IMP-ga nakatumise tekkeni, on mikroorganismide bioloogilised omadused, mis koloniseerivad neerukude ja urodünaamilisi häireid (vesikureteraalne refluks, obstruktiivne uropaatia, neurogeenne põie düsfunktsioon), esmatähtsad.

Kõige levinum nakkuse leviku viis loetakse tõusevaks. Uropatogeensete bakterite reservuaar on pärasool, perineum, alumised kuseteed.

Naiste kuseteede anatoomilised tunnused (lühike lai kusiti, anorektaalse piirkonna lähedus) põhjustavad UTI-de esinemissageduse suurenemist ja kordumist tüdrukutel ja noortel naistel.

IMP infektsiooni tõusuteel pärast seda, kui bakterid ületavad vesikoureteraalse barjääri, nad paljunevad kiiresti ja vabastavad endotoksiinid. Vastuseks aktiveeritakse mikroorganismi lokaalne immuunsus: makrofaagide, lümfotsüütide, endoteelirakkude aktiveerimine, mis viib põletikuliste tsütokiinide (IL1, IL2, IL 6, tuumori nekroosi faktor), lüsosomaalsete ensüümide, põletikuliste vahendajate tekitamiseni; lipiidide peroksüdatsioon on aktiveeritud, mille tagajärjel kahjustatakse neerukude, eriti tubulid.

Kuseteede infektsiooni hematogeenne arenguteede on haruldane, iseloomulik peamiselt neonataalsele perioodile septitsemia ja imikutega, eriti immuunsüsteemi defektide esinemisel. Seda rada leitakse ka siis, kui on nakatunud Actinomyces'i liigid, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Epidemioloogia

UTI-de levimus lapsepõlves on umbes 18 juhtu 1000 lapse kohta. UTI esinemissagedus sõltub vanusest ja soost, lastel on suurem tõenäosus esimesest eluaastast. Imikutel ja väikelastel on UTI kõige sagedasem tõsine bakteriaalne infektsioon, mis esineb 10–15% selles vanuses haiglaravi saanud palavikuga patsientidest. Kuni 3-kuulised vanemad, UTI-d on sagedamini poisid ja vanemad tüdrukutel. Algkoolieas:

7,8% tüdrukutel ja 1,6% poistel. Vanuse järel pärast UTI esimest episoodi suureneb relapsi suhteline risk.

• 30% esimese aasta jooksul pärast esimest episoodi;
• 50% 5 aasta jooksul pärast esimest episoodi;

- poisid - 15-20% 1 aasta jooksul pärast esimest episoodi.

1.4 ICD-10 kodeerimine

Äge tubulo-interstitsiaalne nefriit (N10);

Krooniline tubulo-interstitsiaalne nefriit (N11):

N11.0 - mitte-obstruktiivne krooniline püelonefriit, mis on seotud refluksiga;

N11.1 - krooniline obstruktiivne püelonefriit;

N11.8 - muu krooniline tubulo-interstitsiaalne nefriit;

N11.9 - krooniline tubulo-interstitsiaalne nefriit, täpsustamata;

N13.6 - neeru- ja neerukude puudumine;

Tsüstiit (N30):

N30.0 - äge tsüstiit;

N30.1 - interstitsiaalne tsüstiit (krooniline).

Muud kuseteede haigused (N39):

N39.0 - kuseteede infektsioon ilma tuvastatud lokaliseerimiseta.

1.5 Klassifikatsioon

1. Vastavalt kuseteede struktuursete kõrvalekallete esinemisele:

• esmane - ilma kuseteede struktuursete kõrvalekalleteta;
• sekundaarne - kuseteede struktuuriliste anomaaliate taustal.

2. Asukoha järgi:

• püelonefriit (neeru parenhüümi ja vaagna kahjustusega);
• tsüstiit (kusepõie kaotusega);
• kuseteede infektsioon ilma tuvastatud lokaliseerimiseta.

• aktiivne etapp;
• remissiooni etapp.

1.6 Diagnooside näited

• Akuutne püelonefriit, aktiivne staadium. Neerufunktsioon on salvestatud.
• Kuseteede infektsioon, 1 episood, aktiivne staadium. Neerufunktsioon on salvestatud
• Kuseteede infektsioon, ägenemine, aktiivne staadium. Neerufunktsioon on salvestatud.
• Refluksne nefropaatia. Sekundaarne krooniline püelonefriit. Remissiooni etapp. Neerufunktsioon on salvestatud.
• Akuutne tsüstiit, aktiivne staadium. Neerufunktsioon on salvestatud.

2. Diagnoos

2.1 Kaebused ja anamnees

Vastsündinutel ja imikutel: palavik on sagedamini palavik, oksendamine.

Vanematel lastel: temperatuur tõuseb (tavaliselt palavikule) ilma katarraalsete sümptomite, oksendamise, kõhuvalu, düsuuria (sagedane ja / või valulik urineerimine, urineerimise kiirus).

2.2 Füüsiline läbivaatus

• Füüsiline läbivaatus soovitatakse pöörama tähelepanu: naha nõrkusele, tahhükardia esinemisele, dehüdratsiooni sümptomi ilmnemisele (peamiselt vastsündinutel ja imikutel), katarraalsete nähtuste puudumisest palaviku juures (sageli palavikule, harvemini subfebrilisele), tugeva uriini lõhnaga, ägeda püelonefriidi korral - Pasternacki positiivne sümptom (valus koputades või väikestel lastel - sõrmega vajutamisel 12. ribi ja selg) vahel.

2.3 Laboratoorne diagnoos

• Diagnostilise meetodina on soovitatav viia läbi uriini kliiniline analüüs leukotsüütide, erütrotsüütide arvu ja nitraatide määramise abil [1,2,3,4,5].

(Soovituse A tugevus; tõendite tase 2b)

Märkused: ülemiste hingamisteede kahjustuste sümptomeid põhjustanud palavikuga lastel on näidatud üldine uriinianalüüs (leukotsütouria, hematuuria määratlus).

• Soovitatav on määrata C-reaktiivse valgu (CRP) tase, kui kehatemperatuur tõuseb üle 38 kraadi ja prokaltsitoniin (PCT) - kui kahtlustatakse urosepsis.

(Soovituse B tugevus; tõendite tase 2a)

Märkused: vere kliinilise analüüsi andmed: leukotsütoos üle 15x10 9 / l, kõrge C-reaktiivse valgu (CRP) tase (? 10 mg / l) viitab neerupaikade bakteriaalse infektsiooni suurele tõenäosusele [1,2,3,4,5].

• Soovitatav läbi viia bakterioloogiline uurimine: uriinikultuur (leukotsütouria juuresolekul ja enne antibiootikumravi alustamist) [1,2,3,4,5].

(Soovituse A tugevus; tõendite tase 1a)

• On soovitatav, et kui leukotsütouria avastatakse rohkem kui 25 kohta 1 μl või rohkem kui 10 vaatevälja kohta ja bakteriuria uriini külvamisel rohkem kui 100 000 mikroobühikut / ml, peetakse kõige tõenäolisemaks kuseteede infektsiooni diagnoosi [1,2,3,4,5].

(Soovituse A tugevus; tõendite tase 2b)

• Ei ole soovitatav, et alla 6 kuu vanustel lastel oleks isoleeritud püuuria, bakteriuuria või positiivne nitraatide test uriinisüsteemi nakkuse tunnusjoonena, kuna need näitajad ei ole selle patoloogia tunnused selles vanuses [1,2,3,4,5].

(Soovituse B tugevus; tõendite tase 3a)

• Neerude filtreerimisfunktsiooni hindamiseks on soovitatav biokeemiline vereanalüüs (uurea, kreatiniin) [1,2,3,4,5].

(Soovituse B tugevus; tõendite tase 2b)

Kommentaar: Tabelis 1 on toodud akuutse tsüstiidi ja akuutse püelonefriidi diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid.

Tabel 1 - Ägeda tsüstiidi ja akuutse püelonefriidi diferentsiaalsed diagnostilised kriteeriumid

Antibiootikumid laste kuseteede infektsioonide raviks ja ennetamiseks

Kuseteede infektsioon (UTI) on mikroorganismide kasv neerude ja kuseteede erinevates osades (MP), mis võib põhjustada põletikulist protsessi, mis on haiguse järgi lokaliseeritud (püelonefriit, tsüstiit, uretriit jne). UTI lapsed

Kuseteede infektsioon (UTI) on mikroorganismide kasv neerude ja kuseteede erinevates osades (MP), mis võib põhjustada põletikulist protsessi, mis on haiguse järgi lokaliseeritud (püelonefriit, tsüstiit, uretriit jne).

UTI lapsi esineb Venemaal sagedusega umbes 1000 juhtu 100 000 elaniku kohta. Sageli on UTI-del krooniline, ägenev kursus. Selle põhjuseks on lapse struktuuri, vereringe, MP-i inerveerumise ja kasvava keha immuunsüsteemi vanuselise düsfunktsiooni põhjus. Sellega seoses on tavapärane välja tuua mitmeid tegureid, mis soodustavad UTI arengut:

• urodünaamika rikkumine;
• neurogeense põie düsfunktsiooni;
• mikroorganismide patogeensete omaduste raskusaste (adhesioon, ureaasi vabanemine);
• patsiendi immuunvastuse tunnused (rakkude poolt vahendatud immuunsuse vähendamine, patogeeni vastaste antikehade ebapiisav tootmine, autoantikehade tootmine);
• distaalse käärsoole funktsionaalsed ja orgaanilised häired (kõhukinnisus, soole mikrofloora tasakaal).

Lapsepõlves areneb UTI 80% juhtudest ülemise ja alumise MP kaasasündinud anomaaliate taustal, kus on urodünaamika rikkumisi. Sellistel juhtudel rääkige keerulisest UTI-st. Kui urodünaamika anatoomiliste häirete ja häirete tüsistusteta vormi ei ole määratletud.

Kuseteede kõige levinumate väärarengute hulgas esineb vesikuretri refluks 30–40% juhtudest. Teisel kohal on neurogeenne põie düsfunktsioon. Hüdroksifroosi korral esineb neerude infektsioon harvem.

UTI diagnoos põhineb paljudel põhimõtetel. Tuleb meeles pidada, et UTI sümptomid sõltuvad lapse vanusest. Näiteks ei ole vastsündinutel spetsiifilisi UTI sümptomeid ja nakkus on harva üldistatud.

Väikeste laste puhul on iseloomulikud sellised sümptomid nagu letargia, ärevus, juhuslik temperatuuritõus, anoreksia, oksendamine ja kollatõbi.

Vanematele lastele on iseloomulik palavik, seljavalu, kõht ja düsuurilised nähtused.

Anamneesi kogumise küsimuste loend sisaldab järgmisi punkte:

• pärilikkus;
• kaebused urineerimise ajal (suurenenud valu, valu);
• varasemad infektsiooni episoodid;
• seletamatu temperatuuritõus;
• janu;
• eritunud uriini kogus;
• Üksikasjad: urineerimisel, jet läbimõõdul ja katkestamisel, kiireloomulisusel, urineerimise rütm, uriinipidamatus päeva jooksul, öine enurees, soole sagedus.

Arst peaks alati püüdma täpsustada võimaliku nakkusallika lokaliseerimist: sellest sõltub ravi tüüp ja haiguse prognoos. Kuseteede kahjustuste teemade selgitamiseks on vaja teada alumise ja ülemise kuseteede infektsioonide kliinilisi sümptomeid. Ülemiste kuseteede infektsiooni ajal on püelonefriit märkimisväärne, mis moodustab kuni 60% kõigist haiglaravist haiglas (tabel).

UTI diagnoosi aluseks on aga uriinianalüüside andmed, milles mikrobioloogilised meetodid on esmatähtsad. Diagnoosi aluseks on mikroorganismi isoleerimine uriini kultuuris. Uriini kogumiseks on mitmeid viise:

• piirdeala keskosa osa;
• uriini kogumine pissuaari (10% tervetest lastest kuni 50 000 CFU / ml, 100 000 CFU / ml, analüüs tuleks korrata);
• katetreerimine läbi kusiti;
• suprapubiline aspiratsioon (ei kasutata Venemaal).

Üldine kaudne meetod bakteriauria hindamiseks on nitritite analüüs (nitraadid, mis tavaliselt esinevad uriinis bakterite juuresolekul, muudetakse nitrititeks). Selle meetodi diagnostiline väärtus ulatub 99% -ni, kuid väikeste laste puhul on uriini lühiajalise viibimise tõttu põie puhul oluliselt vähenenud ja jõuab 30-50% -ni. Tuleb meeles pidada, et väikestel poistel võib olla valepositiivne tulemus tänu nitriti kogunemisele eelsöödas.

Enamikul juhtudel põhjustab UTI ühe mikroorganismi tüüpi. Mitmesuguste bakterite määramist proovides selgitatakse kõige sagedamini materjali kogumise ja transpordi tehnika rikkumiste tõttu.

UTI kroonilises ravikuuris on mõnel juhul võimalik tuvastada mikroobseid ühendusi.

Teised uriinianalüüsi meetodid hõlmavad uriini, Nechiporenko ja Addis-Kakovsky proovi üldanalüüsi kogumist. Leukotsütuuriat täheldatakse kõigil UTI juhtudel, kuid tuleb meeles pidada, et see võib olla näiteks vulvitis. Hematuria tekib 20–25% tsüstiidiga laste hulgas. Infektsiooni sümptomite esinemisel kinnitab proteinuuria püelonefriidi diagnoosi.

Remissiooniprotsessi ajal viiakse lastele läbi instrumentaalseid eksameid. Nende eesmärk on selgitada nakkuse lokaliseerimist, neerukahjustuse põhjust ja ulatust. UTI-ga laste uurimine hõlmab täna:

• ultraheliuuring;
• vaginaalne tsüstograafia;
• tsüstoskoopia;
• eritoorne urograafia (obstruktsioon tüdrukutel - 2%, poistel - 10%);
• radioisotoopide renograafia;
• nefroskintigraafia DMSAga (arm on moodustunud 1–2 aasta jooksul);
• urodünaamilised uuringud.

Instrumentaal- ja radioloogilised uuringud tuleb läbi viia järgmiste näidustuste alusel:

• püelonefriit;
• bakteriuria alla 1 aasta;
• suurenenud vererõhk;
• tundlik kõhu mass;
• selgroo kõrvalekalded;
• vähenenud uriini kontsentratsioonifunktsioon;
• asümptomaatiline bakteriuria;
• tsüstiidi kordumine poiss.

IC-i bakteriaalne etioloogia uroloogiliste haiguste korral on iseloomulikud omadused, mis sõltuvad protsessi raskusest, keeruliste vormide sagedusest, patsiendi vanusest ja tema immuunseisundist, nakkuse esinemise tingimustest (ambulatoorne või statsionaarne).

Uuringu tulemused (andmed NCHS RAMS, 2005) näitavad, et UTI-ga ambulatoorsed patsiendid 50% juhtudest on E. coli, 10% - Proteus spp., 13% - Klebsiella spp., 3% - Enterobacter spp. 2% - Morganella morg. ja sagedusega 11% - Enterococcus fac. (joonis). Teised mikroorganismid, mis moodustasid 7% eritumisest ja esinesid sagedusega alla 1%, olid järgmised: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

Haigusteede nakkuste struktuuris hõivavad UTI pärast hingamisteede infektsioone teise koha. Tuleb märkida, et 5% uroloogilise haigla lastest tekitavad kirurgilisest või diagnostilisest sekkumisest tingitud nakkuslike tüsistuste tekke.

Patsientidel on Escherichia coli etioloogiline tähtsus märkimisväärselt vähenenud (kuni 29%), kuna sellised “probleemsed” patogeenid on suurenenud ja / või kleepunud nagu Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), koagulaas-negatiivsed stafülokokid (2,6%), mitte-fermentatiivsed gramnegatiivsed bakterid (Acinetobacter spp. - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) ja teised. Nende patogeenide tundlikkus antibakteriaalsetele ravimitele on sageli ettearvamatu, sest see sõltub mitmetest teguritest, sealhulgas selles haiglas ringlevate haiglaste tüvede omadustest.

Pole kahtlust, et põhiülesanded UTI patsientide ravis on põletikulise protsessi kõrvaldamine või vähendamine neerukudes ja MP-s ning ravi edu määrab suuresti ratsionaalne antimikroobne ravi.

Loomulikult juhib ravimi valimisel uroloog peamiselt teavet nakkusetekitaja ja ravimi antimikroobse toime spektri kohta. Antibiootikum võib olla ohutu, võimeline tekitama kõrgeid kontsentratsioone neerude ja uriini parenhüümis, kuid kui selle spektris ei esine aktiivsust konkreetse patogeeni vastu, on sellise ravimi manustamine mõttetu.

Antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamise globaalne probleem on mikroorganismide resistentsuse kasv neile. Ja kõige sagedamini tekib resistentsus kogukondlikel ja haiglatel patsientidel. Neid mikroorganisme, mis ei kuulu antibiootikumide spektri hulka, peetakse looduslikult resistentseks. Omandatud resistentsus tähendab, et konkreetse antibiootikumi suhtes tundlik mikroorganism muutub selle toime suhtes resistentseks.

Praktikas eksivad nad sageli omandatud vastupanu suhtes, arvestades, et selle esinemine on vältimatu. Kuid teadusel on faktid, mis seda arvamust ümber lükavad. Nende faktide kliiniline tähtsus on see, et antibiootikume, mis ei tekita resistentsust, saab kasutada ilma hilisema arengu kartmata. Aga kui resistentsuse areng on potentsiaalselt võimalik, tundub see üsna kiiresti. Teine eksiarvamus on see, et resistentsuse teke on seotud antibiootikumide kasutamisega suurtes kogustes. Näited kõige sagedamini kasutatavast tseftriaksooni antibiootikumist maailmas, samuti tsefoksitiinist ja tsefuroksiimist, toetavad ideed, et vähese potentsiaaliga resistentsuse tekke potentsiaaliga antibiootikumide kasutamine ei too kaasa selle kasvu tulevikus.

Paljud usuvad, et antibiootikumiresistentsuse tekkimine on iseloomulik mõnele antibiootikumide klassile (see arvamus viitab III põlvkonna tsefalosporiinidele), kuid mitte teistele. Kuid resistentsuse areng ei ole seotud antibiootikumide klassiga, vaid konkreetse ravimiga.

Kui antibiootikumil on potentsiaal resistentsuse tekkeks, ilmuvad resistentsuse tunnused juba esimestel kahel kasutusaastal või isegi kliiniliste uuringute staadiumis. Selle põhjal saame kindlalt prognoosida resistentsuse probleeme: aminoglükosiidide hulgas - see on gentamütsiin, teise põlvkonna tsefalosporiinide hulgas - cephamandole, kolmanda põlvkonna - tseftasidiim, fluorokinoloonide hulgas - throvofloksatsiin, karbapeneemide hulgas - imipeneem. Imipeneemi kasutusele võtmisega kaasnes P. aeruginosa tüvede vastupanuvõime kiire areng, see protsess jätkub nüüd (meropeneemi välimus ei olnud seotud sellise probleemiga ja võib väita, et see ei toimu lähitulevikus). Glükopeptiidide hulgas on vankomütsiin.

Nagu juba mainitud, tekivad 5% haiglaravist infektsioonilised tüsistused. Seega suurendab haiguse tõsidust ja taastumise tingimuste suurenemist voodis, ravi kulud. Närvipõletike struktuuris hõivavad UTI-d esimesena, teiseks - kirurgilised (naha ja pehmete kudede haavainfektsioonid, kõhupiirkonnad).

Patsiendi raskusastmest tingitud haiglaravi infektsioonide ravi keerukus. Sageli esineb patogeenide seos (kaks või enam, haava või kateetriga seotud infektsioon). Samuti on väga oluline viimastel aastatel suurenenud suurenemine, mikroorganismide resistentsus traditsioonilistele antibakteriaalsetele ravimitele (penitsilliinidele, tsefalosporiinidele, aminoglükosiididele), mida kasutatakse urotoorse süsteemi infektsiooni korral.

Praeguseks on Enterobacter spp. Amoxiclavile (amoksitsilliin + klavulaanhape) on 40%, tsefuroksiimile - 30%, gentamütsiinile - 50%, S. aureus'e tundlikkus oksatsilliini suhtes 67%, linomütsiinile - 56%, tsiprofloksatsiinile - 50%, gentamütsiinile - 50%, gentamütsiinile - 50%. % P. aeruginosa tüvede tundlikkus tseftasidiimile erinevates sektsioonides ei ületa 80%, gentamütsiinile - 50%.

Antibiootikumiresistentsuse ületamiseks on kaks võimalust. Esimene on takistada vastupanuvõimet, piirates näiteks selle arengupotentsiaaliga antibiootikumide kasutamist; samavõrra tähtsad on ka tõhusad epidemioloogilised kontrolliprogrammid, et vältida haiglaravimite levikut haiglaravi korral, mida põhjustavad kõrge resistentsusega mikroorganismid (statsionaarne jälgimine). Teine lähenemisviis on olemasolevate probleemide kõrvaldamine või kõrvaldamine. Näiteks, kui intensiivravi osakonnas (või haiglas üldiselt) on resistentsed P. aeruginosa või Enterobacter spp. Tüved, siis on antibiootikumide vormide täielik asendamine, millel on suur potentsiaal resistentsuse tekkeks antibiootikumide suhtes „puhastusvahendid“ (amikatsiin gentamütsiini asemel, meropeneem imipeneemi ja imipeneemi asemel). jne) kõrvaldab või minimeerib gram-negatiivsete aeroobsete mikroorganismide antibiootikumiresistentsuse.

UTI ravis kasutatakse tänapäeval: pärssivad penitsilliinid, tsefalosporiinid, aminoglükosiidid, karbapeneemid, fluorokinoloonid (piiratud pediaatrias), uro antiseptikumid (nitrofuraani derivaadid - furagiin).

Hoidkem üksikasjalikumalt UTI ravis antibakteriaalseid ravimeid.

Soovitatavad ravimid alumiste kuseteede infektsioonide raviks.

1. Inhibiitoriga kaitstud aminopenitsilliinid: amoksitsilliin + klavulaanhape (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampitsilliin + sulbaktaam (Sulbacin, Unazin).
2. II põlvkonna tsefalosporiinid: tsefuroksiim, tsefakloor.
3. Fosfomütsiin.
4. Nitrofuraani derivaadid: furasolidoon, furaltadoon (furasoliin), nitrofuraan (furatsiliin).

Kui ülemise kuseteede infektsioonid.

1. Inhibiitoriga kaitstud aminopenitsilliinid: amoksitsilliin + klavulaanhape, ampitsilliin + sulbaktaam.
2. II põlvkonna tsefalosporiinid: tsefuroksiim, tsefamandool.
3. III põlvkonna tsefalosporiinid: tsefotaksiim, tseftasidiim, tseftriaksoon.
4. IV põlvkonna tsefalosporiinid: tsefepiin.
5. Aminoglükosiidid: netilmitsiin, amikatsiin.
6. Karbapeneemid: imipeneem, meropeneem.

Haiglaravi korral.

1. Tsefalosporiinid III ja IV põlvkonnad - tseftasidiim, tsefoperasoon, tsefepiim.
2. Ureidopenitsillin: piperatsilliin.
3. Fluorokinoloonid: vastavalt näidustustele.
4. Aminoglükosiidid: amikatsiin.
5. Karbapeneemid: imipeneem, meropeneem.

Perioperatiivse antibakteriaalse profülaktika jaoks.

1. Inhibiitoriga kaitstud aminopenitsilliinid: amoksitsilliin + klavulaanhape, ticarcillin / klavulanaat.
2. Tsefalosporiinid II ja III põlvkonnad: tsefuroksiim, tsefotaksiim, tseftriaksoon, tseftasidiim, tsefoperasoon.

Antibakteriaalseks profülaktikaks invasiivsete protseduuridega: inhibiitoriga kaitstud aminopenitsilliinid - amoksitsilliin + klavulaanhape.

Arvatakse, et UTI-ga ambulatoorsete patsientide antibiootikumravi võib teostada empiiriliselt, lähtudes konkreetse vaatlusperioodi jooksul ringlevate peamiste uropatogeenide antibiootilisest tundlikkusest ja patsiendi kliinilisest seisundist.

Ambulatoorse ravi puhul on antibiootikumravi strateegiline põhimõte minimaalse piisavuse põhimõte. Esimese rea ravimid on:

• inhibiitoriga kaitstud aminopenitsilliinid: amoksitsilliin + klavulaanhape (Amoxiclav);
• tsefalosporiinid: suukaudsed tsefalosporiinid II ja III põlvkonnad;
• nitrofuraani derivaadid: nitrofurantoiin (furadoniin), furasidiin (furagiin).

Ambitsilliini ja ko-trimoxasooli kasutamine ambulatoorselt on vale, kuna E. coli nende suhtes on suurenenud resistentsus. Esimese põlvkonna tsefalosporiinide (cephalexin, cephradine, cefazolin) kasutamine on põhjendamatu. Nitrofuraani seeria derivaadid (Furagin) ei tekita neeruparenhüümis terapeutilisi kontsentratsioone, mistõttu nad on ette nähtud ainult tsüstiidi raviks. Mikroorganismide resistentsuse kasvu vähendamiseks on vaja järsult piirata kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide kasutamist ja välistada täielikult aminoglükosiidide manustamine ambulatoorses praktikas.

Komplekssete uroinfektsioonide patogeenide tüvede resistentsuse analüüs näitab, et poolsünteetiliste penitsilliinide ja kaitstud penitsilliinide rühma ravimite aktiivsus võib olla E. coli ja proteuse suhtes üsna kõrge, kuid enterobakterite ja Pseudomonas bacilli suhtes on nende aktiivsus vastavalt 42 ja 39%. Sellepärast ei saa selle rühma ravimid olla ravimid, mis on emotsionaalseid raskete mädanike-põletikuliste protsesside raviks.

Tsefalosporiinide I ja II põlvkondade aktiivsus enterobakteri ja Proteuse suhtes on samuti väga väike ja varieerub 15–24% Escherichia coli suhtes - veidi kõrgem, kuid ei ületa poolsünteetiliste penitsilliinide aktiivsust.

Tsefalosporiinide III ja IV põlvkondade aktiivsus on oluliselt kõrgem kui penitsilliinide ja tsefalosporiinide I ja II põlvkondade aktiivsus. Kõrgeimat aktiivsust täheldati E. coli suhtes - alates 67-st (tsefoperasoon) kuni 91% -ni (cefepime). Enterobakteri suhtes on aktiivsus vahemikus 51 (tseftriaksoon) kuni 70% (cefepime) ja selle rühma preparaatide suur aktiivsus on täheldatud valkude suhtes (65–69%). Pseudomonas aeruginosa puhul on selle ravimirühma aktiivsus madal (15% tseftriaksoonis, 62% tsefepiimis). Tseftasidiimi antibakteriaalse toime spekter on kõrgeim võrreldes kõigi oluliste gramnegatiivsete patogeenidega, mis on komplitseeritud infektsioonides (80 kuni 99%). Karbapeneemide aktiivsus on endiselt kõrge, 84 kuni 100% (imipeneemi puhul).

Aminoglükosiidide aktiivsus on mõnevõrra madalam, eriti enterokokkide puhul, kuid enterobakterite ja protea puhul on amikatsiinil suur aktiivsus.

Sel põhjusel peaks UTI-le antibiootikumiravi haiglas patsientidel põhinema infektsiooni patogeeni mikrobioloogilisel diagnoosimisel igal patsiendil ja tema tundlikkusest antibakteriaalsete ravimite suhtes. Uroloogiliste patsientide algset empiirilist antimikroobset ravi võib manustada ainult seni, kuni on saadud bakterioloogilise uuringu tulemused, misjärel seda tuleb muuta vastavalt valitud mikroorganismi antibiootilisele tundlikkusele.

Antibiootikumravi rakendamisel haiglas tuleb järgida teist põhimõtet - lihtsast kuni võimas (minimaalne kasutamine, maksimaalne intensiivsus). Kasutatavate antibakteriaalsete rühmade valikut laiendatakse siin oluliselt:

• inhibiitoriga kaitstud aminopenitsilliinid;
• tsefalosporiinid III ja IV põlvkonnad;
• aminoglükosiidid;
• karbapeneemid;
• fluorokinoloonid (rasketel juhtudel ja mikrobioloogilise kinnituse olemasolu nende ravimite suhtes).

Pediaatrilise uroloogi töös on oluline perioperatiivne antibiootikumide profülaktika (pre-, intra- ja postoperatiivne). Loomulikult ei tohiks jätta tähelepanuta teiste nakkuse tõenäosust vähendavate tegurite mõju (haigla viibimise lühendamine, töötlemisvahendite kvaliteet, kateetrid, suletud süsteemide kasutamine uriini kuivendamiseks, personali koolitus).

Põhiuuringud näitavad, et operatsioonijärgsed tüsistused on välditud, kui kirurgilise sekkumise alguses tekib seerumis (ja kudedes) kõrge antibakteriaalse ravimi kontsentratsioon. Kliinilises praktikas on antibiootikumide profülaktika optimaalne aeg 30–60 minutit enne operatsiooni algust (sõltuvalt antibiootikumi intravenoossest manustamisest), st anesteetiliste protseduuride alguses. Postoperatiivsete infektsioonide esinemissageduse märgatav suurenemine täheldati, kui antibiootikumi profülaktilist annust ei määratud 1 tunni jooksul enne operatsiooni. Iga kirurgilise haava sulgemise järel manustatud antibakteriaalne ravim ei mõjuta komplikatsioonide tõenäosust.

Seega ei ole piisav antibakteriaalse ravimi ühekordne süstimine profülaktikaks mitte vähem tõhus kui mitu. Ainult pikaajalise kirurgilise sekkumise korral (rohkem kui 3 tundi) on vajalik täiendav annus. Antibiootikumide profülaktika ei tohi kesta kauem kui 24 tundi, nagu antud juhul on antibiootikumide kasutamist juba raviks, mitte ennetuseks.

Ideaalne antibiootikum, sealhulgas perioperatiivne profülaktika, peaks olema väga tõhus, patsientide poolt hästi talutav ja madala toksilisusega. Selle antibakteriaalne spekter peaks sisaldama tõenäolist mikrofloora. Patsientidel, kes on haiglas juba pikka aega enne operatsiooni, on vaja arvesse võtta haiglaravi mikroorganismide spektrit, võttes arvesse nende antibiootikumi tundlikkust.

Uroloogiliste operatsioonide antibiootikumide profülaktika puhul on soovitav kasutada ravimeid, mis tekitavad uriinis suure kontsentratsiooni. Paljud antibiootikumid vastavad nendele nõuetele ja neid võib kasutada näiteks teise põlvkonna tsefalosporiinid ja inhibeerivad penitsilliinid. Aminoglükosiidid tuleks reserveerida patsientidele, kes on ohustatud või on allergilised b-laktaamide suhtes. Kefalosporiinide III ja IV põlvkondi, inhibiitoriga kaitstud aminopenitsilliine ja karbapeneeme tuleks kasutada üksikjuhtudel, kui operatsiooni koht on saastunud multiresistentsete nosokomiaalsete mikroorganismidega. Siiski on soovitav, et nende ravimite määramine piirduks raske kliinilise haigusega infektsioonide raviga.

Lastel on UTI antibiootikumravi üldised põhimõtted, mis sisaldavad järgmisi reegleid.

Febriilse UTI korral peaks ravi algama laia spektriga parenteraalse antibiootikumiga (inhibiitoriga kaitstud penitsilliinid, II, III põlvkonna cefalosporiinid, aminoglükosiidid).

On vaja kaaluda uriini mikrofloora tundlikkust.

Püelonefriidi ravi kestus on 14 päeva, tsüstiit - 7 päeva.

Vesikureteraalse refluksiga lastel tuleb antimikroobset profülaktikat pikendada.

Asümptomaatilises bakteriurias ei ole antibiootikumiravi näidustatud.

Mõiste "ratsionaalne antibiootikumravi" peaks hõlmama mitte ainult õige ravimi valikut, vaid ka selle kasutuselevõtu valikut. Antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamiseks on vaja püüda säästa ja samal ajal ka kõige tõhusamaid meetodeid. Sammteraapia kasutamisel, mis seisneb antibiootikumi parenteraalse manustamise muutmises suukaudseks, pärast seda, kui temperatuur on normaliseerunud, peab arst järgima järgmist.

• Suukaudne manustamine on eelistatavam kui tsüstiit ja akuutne püelonefriit vanematel lastel, mürgistuse puudumisel.
• Parenteraalset manustamist on soovitatav ägeda püelonefriidi korral koos intoksikatsiooniga lapsekingades.

Allpool on antibakteriaalsed ravimid, sõltuvalt manustamisviisist.

UTI suukaudseks raviks mõeldud preparaadid.

1. Penitsilliinid: amoksitsilliin + klavulaanhape.
2. Tsefalosporiinid:

• II põlvkond: tsefuroksiim;

• III põlvkond: cefixime, tseftibuteen, tsefpodoksiim.

Preparaadid UTI parenteraalseks raviks.

1. Penitsilliinid: ampitsilliin / sulbaktaam, amoksitsilliin + klavulaanhape.
2. Tsefalosporiinid:

• II põlvkond: tsefuroksiim (Cefurabol).

• III põlvkond: tsefotaksiim, tseftriaksoon, tseftasidiim.

• IV põlvkond: cefepime (Maxipim).

Hoolimata kaasaegsete antibiootikumide ja kemoterapeutiliste ravimite olemasolust, mis suudavad nakkusega kiiresti ja tõhusalt toime tulla ning vähese profülaktilise annusega ravimeid välja kirjutada, on UTI korduste ravi siiski üsna raske ülesanne. Selle põhjuseks on:

• mikroorganismide suurenenud resistentsus, eriti korduvate kursuste korral;
• ravimite kõrvaltoimed;
• antibiootikumide võime indutseerida keha immunosupressiooni;
• vastavuse vähenemine pika narkootikumide tarbimise kursuste tõttu.

Nagu teada, on kuni 30% tütarlastest UTI kordumine 1 aasta jooksul, 50% - 5 aasta jooksul. Poiste puhul esineb kuni 1 aasta vanuseid retsidiive 15–20%, vanemad kui 1 aasta - vähem retsidiive.

Loendame antibiootikumi profülaktika näidustused.

a) vesikuretri refluks;

b) varajases eas; c) püelonefriidi sagedased ägenemised (kolm või enam aastas), sõltumata vesikureteraalse refluksi olemasolust või puudumisest.

Suhteline: tsüstiidi sagedane ägenemine.

Antibiootikumide profülaktika kestus määratakse kõige sagedamini individuaalselt. Ravimi kaotamine toimub profülaktika ajal ägenemiste puudumisel, kuid pärast ravi tühistamist on vaja uut kursust.

Hiljuti on siseturul ilmunud uus ravim, et vältida UTI kordumist. See preparaat on lüofiliseeritud valguekstrakt, mis saadakse E. coli tüvede leeliselise hüdrolüsaadi fraktsioneerimisega ja seda nimetatakse Uro-Vaksiks. Läbiviidud testid kinnitasid selle suurt efektiivsust väljendunud kõrvaltoimete puudumisel, mis annab lootust selle laialdasele kasutamisele.

UTI-ga patsientide ravis on oluline koht ravivahendite jälgimisel, mis koosneb järgnevast.

• Jälgige uriinianalüüse iga kuu.
• Püelonefriidi iga-aastased funktsionaalsed testid (Zimnitsky proov), kreatiniini tase.
• Uriinikultuur - näidustuste kohaselt.
• Vererõhu mõõtmine toimub regulaarselt.
• Kui vesikureteraalne refluks - tsüstograafia ja nefroskintigraafia 1 iga 1-2 aasta tagant.
• Infektsiooni fookuste kõrvaldamine, kõhukinnisuse ennetamine, soolestiku düsbioosi korrigeerimine, põie regulaarne tühjendamine.

Kirjandus

1. L. Strachunsky, kuseteede infektsioonid ambulatoorsetel patsientidel // Rahvusvahelise sümpoosioni materjalid. M., 1999. lk. 29–32.
2. Korovina N. A., Zakharova I. N., Strachunsky L. S. jt Praktilised soovitused kogukondlikult omandatud päritoluga kuseteede infektsioonide antibakteriaalse ravi kohta lastel // Kliiniline mikrobioloogia ja antimikroobne kemoteraapia, 2002. V. 4. Nr 4. C 337–346.
3. Lopatkin N. A., Derevyanko I. I. Akuutse tsüstiidi ja püelonefriidi antibakteriaalse ravi programm täiskasvanutel // Infektsioonid ja antimikroobne ravi. 1999. V. 1. Nr 2. P. 57–58.
4. Naber KG, Bergman B., piiskop MK jt Euroopa Uroloogiaühenduse soovitused kuseteede infektsioonide ja reproduktiivsüsteemi infektsioonide raviks meestel // Kliiniline mikrobioloogia ja antimikroobne kemoteraapia. 2002. Vol. 4. No. 4. P. 347–63.
5. Pereverzev A.S., Rossikhin V.V., Adamenko A.N. Nitrofuraanide kliiniline efektiivsus uroloogilises praktikas // Meeste tervis. 2002. №3. Lk 1–3.
6. Goodman ja Gilmani raviainete farmakoloogiline alus, toim. J. C. Hardman, L. E. Limbird., 10th ed, New York, London, Madrid, 2001.

S. N. Zorkin, MD, professor
NTZZD RAMS, Moskva