Haruldast tüüpi hüpospadioone (mitte rohkem kui 5-8%) iseloomustab peenise õõnsate kehade kumerus ektoopia (väljatõrjumise) puudumisel kusiti või kapsli välisel avamisel. Südamiku kujul esinevate hüpospadiate korral jääb kusiti välimine ava tavapärasel kohal või koronaarsulikusse. Eesnahk võib paikneda seljapinna taga, hüpospadiase põdevatele patsientidele iseloomuliku kapuutsina, kuid 40% lastest, kellel on akordi kujul olev hüpospadia, võib eesnahk olla normaalne ja katab täielikult pea. Diagnoos määratakse kindlaks täieõiguslikuks püstitamiseks, kus on tihedalt täidetud õõnsad kehad. Kuna arstil on raske erektsiooni ajal lapsi uurida, ei ole alati võimalik diagnoosi õigeaegselt teha. Lapse vanemad peaksid pildistama erektsiooni ajal. Seda füsioloogilist seisundit (erektsiooni) esineb kõige sagedamini lastel hommikul kohe pärast ärkamist uriini ülevoolu ajal enne urineerimist. Pilt tuleb võtta rangelt külgsuunas, et määrata kindlaks, milline on liikme normaalsest asendist kõrvalekalle, et määrata kindlaks kooniliste kehade deformatsiooniaste.

Peenise kõveruse põhjuseid on mitu.

1. See sidekoe ahelad peenise esiküljel (ventraalne) ja külgpinnal.
2. Cavatricial sidekudede vahel cavernous kehad (akord) on patoloogiliselt muutunud spongy koe kusiti.
3. Uriitraat ise 40% lastest, kellel esineb hüpospadioone akordi kujul, on deformatsiooni kohas (distaalses osas) perversne ja seda kujutab õhuke tihe kile. Tavaliselt on kusiti hästi venitatav ja kaugele lai ning sellel on arenenud (eriti täiskasvanud meestel) parauretraalse spongy koe lihav seina. See on pahatahtlikult moodustunud osa kusiti, mis võib põhjustada deformatsiooni.

On mitmeid viise, kuidas korrigeerida südamekehade kaasasündinud deformatsioone hüpospadiasse akordina. Üheks meetodiks on kõigi uriinipiirkondade nööride eraldamine ja kusiti kogu rippuva osa ulatuslik mobiliseerimine.

Kuse deformatsiooni ja ureetra olulise lühendamise korral kasutatakse õõnsate kehade sirgendamise meetodit õõnsate kehade vatsakese pinnal. Selleks teostage maksimaalse kõveruse tsoonis H-kujulise sisselõike, mobiliseerige südamlik keha, et jõuda täisjoonestusliikmesse. Hülgekeha pinna defekt on kaetud eesnaha siseplaadi (pookimine) vaba klapiga. Operatsiooni ajal tuleb ka kusiti tuleb pikendada. Seda saab teha, moodustades vaskulaarse küünarnuki eesnaha naha tubulariseeritud klapist sisetüki. Kuseteede kõrvaldatud puudus võimaldab seda venitamise ajal vabalt venitada, kui plastmaterjali ei ole (esileht on lõigatud), saab uretraadi pikkuse suurendada astmeliste toimingutega. Esimene samm kusiti piirkonna pikkuse suurendamiseks on põse või huule limaskesta vaba klapi implanteerimine. Samal ajal jääb haav 8-12 kuud avatuks. (sarnane Bracki proksimaalsete hüpospadiate puhul). Järgmine etapp, kusiti piirkond ilma armistumismärgideta, muutub toruks ja asetatakse sisemusse.

Joonis 1. Hüpoppadiatega laps, kellel on peenise kerge deformatsioon. Deformatsioon kõrvaldas kusiti mobilisatsiooni.

Poiste poegade akordi tüüpi hypospadiate kirurgilise ravi meetod

Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt lapsepõlve uroloogiat. Pikisuunas lõigatud läbi peenise ventraalse pinna naha. Eraldage kusiti kogu kusiti ristuval alal ilma seda lõikamata. Eraldatud akord. Teha süvendid südamekehade albumiinil piki ventralist pinda. Peenise seljapinnale on moodustatud klapp selle aluse piirkonnas. Liigutage klapp peenise ventralisele pinnale. Valgu kest on suletud piki seljapinda. Sulgege ventralisel pinnal ülejäänud naha defekt kolmnurkse vastasklapiga. See meetod võimaldab akordi usaldusväärselt aktiveerida, et saavutada peenise täielik sirgendamine ja komplikatsioonide arv. 8 haige.

Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt lapsepõlve uroloogiat, ja seda võib kasutada hüpospadiate nagu akordide patsientide raviks.

Seda patoloogiat iseloomustab deformatsioon, peenise kõverus piki ventralist pinda. Sellel defektil on kusiti välimine ava normaalses asendis - peenise peenise peal. Hypospadias viitab ureetra ühistele väärarengutele, esineb keskmiselt 1: 200 poissi. Chord-tüüpi hüpospadiad on vähem levinud - 1: 2000 poissi. Kirurgide huvi hypospadiasse jätkub tänapäeval muutumatuna, pakkudes pidevalt uusi meetodeid, mis ilmselt viitavad rahulolematusele ravitulemustega. Praegu on peenise deformeerumise kõrvaldamiseks akordi tüüpi hüpospadiate ajal rohkem kui tosin viisi. Suhteliselt suur protsent välitoperatiivsetest tüsistustest (15-30%) näitab selle patoloogia ravi keerukust ja mitmete tehnikate ebatäiuslikkust. Erinevus akordi tüüpi hüpospadiase ravi individuaalsete meetodite vahel seisneb peenise deformatsiooni kõrvaldamise põhimõtetes.

Tuntud levinud kodumaiste kirurgide seas akordi tüüpi hüpospadiate ravimeetodid etapiviisiliste toimingutega, mille eesmärk oli algselt peenise sirgendamine kusiti, sidekoe armi akordi ja topelt-uretoksaanostomiumi lõikumisega. Järgmiseks on kusiti plastilise kirurgia etapid (Lopatkin H. A., Pugachev AG Pediatric urology. Manual.- M.: Medicine, 1986.- C. 217-242).

Peenise sirgendamine toimub kõige sagedamini N.E. Savchenko kui esimene etapp. Sellele järgneb kusepõie taastamine vastavalt Dupley meetodile ühes etapis või teostatakse usaldusväärsem kaheastmeline Cecili operatsioon (kui kapslumi plastliige moodustub kusiti plastilise kirurgia käigus ja seejärel jagatakse penostoraalne anastomoos järgmise etapi järgi).

Selle etapi meetodi puuduseks on siiski suur hulk toiminguid (kolm järjestikust kirurgilist sekkumist) ja märkimisväärne ravi kestus (kuni kaks aastat).

Prototüübina kasutatakse üheetapilist meetodit W. Hardy Hendreni akordi hüpospadiate ravimiseks, mida kasutatakse laialdaselt välismaal, (Chordee koos hüpospadiasega. Kogemused 33 juhtumit. W. Hardy Hendren, J. Urology 1992, v. 147 (1), 107-109). Selle meetodi kohaselt lõigatakse nahk läbi kõhupinna, kusiti eraldatakse keskmises kolmandikus, seejärel ristitakse, karvadoob eemaldatakse ja kusiti defekt taastatakse, kasutades esiklaasi sisemise infolehe klapist. Selleks lõigake eesnaha siselehel välja klapp, mis on võrdne kusiti defekti pikkusega, mis tekkis pärast kusiti läbimist ja sidekoe akordi väljumist, ning klapi laius on võrdne vanuse kusiti kateetri nelja suurusega. Järgmisena eraldatakse klapp, et säilitada võimalikult palju verevarustust, ja vaskulaarse sigade söötmine mobiliseeritakse märkimisväärse pikkusega, võimaldades klapi liikumist peenise ventralisele pinnale. Järgmine etapp on proksimaalse kusiti anastomoosi moodustamine ning eesnaha naha ja nihutatud klapi anastomoosi sisestamine distaalse kusiti abil. Naha defekt ventralisel pinnal on kaetud eesnaha välimisega.

Selle üheetapilise meetodi puuduseks on aga kuseteede lõikumisega seotud sagedased komplikatsioonid. On täheldatud kusiti (kuni 12–25%) ja anastomoosi tsooni stenoseid (15–20%), mis on tingitud klapi isheemiast tänu selle olulisele isoleerimisele ja liikumisele ning selle tagajärjel kusiti anastomoosi ebaõnnestumisele (ristlõikeline limaskesta eelsõel) isoleeritud chordee ilma hüpospadiaseta: 350-kordne kogemus. Sauvage P., Becmeur F., J. Pediatr. Surg., 1993, Mar., 28 (3), 435-8). Nende komplikatsioonide kõrvaldamiseks on vaja korduvaid toiminguid, fistul õmmeldakse, kusiti stenoos nõuab operatsioonijärgsel perioodil pikendatud katkemist.

Leiutise eesmärgiks on luua akordi tüüpi hüpospadiate kirurgilise ravi efektiivne meetod ja vähendada operatsioonijärgsete tüsistuste arvu.

Leiutise olemus seisneb selles, et akordi tüüpi hüpospadiate kirurgilise ravi meetodis, kaasa arvatud peenise ventraalse pinna naha dissektsioon, kusiti eraldamine, sidekoe akordi väljutamine koos defekti järgneva sulgemisega, on kusiti eraldatud kogu riputatava kusiti ulatuses ilma lõiketera lõikamata. akordid sooritavad südamekujuliste kehade albumiini membraani piki ventralist pinda, moodustavad peenise seljapinnale klapi selle aluse piirkonnas Bani ja liiguta see ventraalne pind liikme sbarivayut Tunica albuginea kohta dorcalnoy pinna ja sulgeda ülejäänud naha defekti siseküljele counter kolmnurkse klapid.

Leiutise kasutamine võimaldab saada järgmist tehnilist tulemust. Akordi tüüpi hüpospadiate raviks pakutud meetodis ei liigu kusiti üle, vaid on eraldatud koonilistest kehadest kogu nimmepiirkonna kusiti ja jaotab selle ühtlaselt kogu peenise pikkusele, mis enamikul juhtudel on piisav peenise täielikuks sirgeks. See taktika võimaldab teil kõrvaldada kusiti ja kusiti stenoosi fistulite teket. Meetod, mida autorid kasutavad kunstliku erektsiooni loomise teel deformatsiooni kõrvaldamise intraoperatiivseks kontrolliks, võimaldavad teil akordi usaldusväärselt aktiveerida ja peenise täieliku sirgenduse saavutamiseks.

Autorid pakkusid kooniliste keha tuunide dissekteerimist mööda ventralist pinda pikisuunas ristsuunas maksimaalse kõveruse tsoonis, mis vähendab tuha puudust vatsakehal ja kõrvaldab kooniliste kehade deformatsiooni ilma olulist kahju tekitamata aja jooksul.

Albugiini kinnitamine voldidesse ristisuunas peenise seljapinnaga võimaldab luua vastupidiselt ventraalsele deformatsioonile (hüperkorrektsioonielemendi kerge kumeruse näol selja suunas). Peenise alumise naha klapp, mis liigub selja pinnalt ventralisse, suurendab nahapulbrit, et katta verejooksupinna defekt pärast peenise sirgendamist, ning selle tagajärjel tekkinud naha puudus seljapinnal pärast liikumist võimaldab teil esileina osaliselt siluda, mis See viga on üleliigne.

Vastand kolmnurksete klappide autorite poolt kasutatava meetodi kasutamine, et õmblema ülejäänud naha defekti peenise ventralisel pinnal, võimaldab eemaldada naha servade koe pingeid ja takistada jämedate operatsioonijärgsete armide teket õmblusnurgast ja peenise sekundaarsest kõverusest.

Tehniline tulemus saavutatakse tänu asjaolule, et autorid keeldusid lõikamast uretraati selle valiku kasuks rippusosas. Puusise kunstlik püstitamine peenise kunstliku püstitamise kontrolli all ja sellele järgneva tunika lõikamine pikisuunas ristsuunas, koos tuunika vähenemisega seljapinnal paikneva tunika voldides, võimaldab peenisel õiget füsioloogilist asendit. Naha klapi liigutamine selja pinnalt ventralisse ja defekti õmblemine kolmnurkse vastassuunalise klapi meetodi abil võimaldab teil katta defekt ilma koe venitamata ja vältida armistumist operatsioonijärgsel perioodil ning seega vältida peenise sekundaarset deformatsiooni.

Meetod on järgmine (joonis 1-8). Kirurgiline sekkumine viiakse läbi kõikidel lastel anesteesia all. Lapse asend tagaküljel tagumiste rullidega. Kateeter sisestatakse kusiti vastavalt patsiendi vanusele. Peenise õõnsate kehade aktiivse verejooksu vältimiseks rakendatakse peenise alusele pigistavat mansetti. Peenise deformatsiooni aste määratakse süstimisega soolalahusesse. Vedelikku kasutatakse liblikas, kasutatakse õhukesed nõelad, seljapinnal tekib vcol (joonis 1).

Operatsioon algab peenise naha pikisuunalise dissektsiooniga mööda ventralist pinda, nihutades mõnevõrra keskjoonest, kus kusiti läbib, et vältida selle kahjustamist. Järgnevalt eraldub nahk nii, et ureetra mobiliseeritakse kogu riputussektsiooni ulatuses. Operatsiooni kõige raskem etapp on eraldada kusiti mõlemat poolt ümbritsevatest õõnsatest kehadest. Hüdropreparatsioon soolalahusega võimaldab teil seda sammu ohutumalt läbi viia. Enamikul juhtudel on uretraadi pikkus pärast mobiliseerimist piisav peenise kõveruse kõrvaldamiseks ja selle ristmik ei ole vajalik. Deformatsiooni peamiseks põhjuseks on cicatricial sidekude olemasolu ventraalse pinna ja naha puuduse juures.

Sidekude tükeldatakse kihtidena, lähenedes järk-järgult kogu tuimakeha vatsakeha pinnale. Järgmisena teostage tunica albugumi pikisuunaline ristlõige mõlema süvendi keha vatsakese pinnal šabloonmustris. Sisselõike pikkus varieerus sõltuvalt patsiendi vanusest 5 kuni 15 mm, rakendades kokku umbes 6-8 sisselõiget (joonis 2). Need kärped kõrvaldavad deformatsiooni, häirimata tunika skeleti funktsiooni. Märkimisväärne osa ventraalse pinna naha defektist on kaetud nihutatud naha klapi abil peenise põhjast piki seljapinda peenise vatsapinnale. Selleks tehakse ümmargune naha sisselõige peenise alusele 2-3 cm kaugusele ja poolringikujuline naha sisselõige peenise seljapinnal aluse piirkonnas (joonis fig 3), siis klapp eraldatakse koobastest kehadest ja liigutatakse seljaga vatsakesta pinnale peenise hoidmine poolringikujulise sisselõikega (joonis 3).

Haav õmmeldakse vastassuunalise kolmnurksete klappide abil. Selleks valmistatakse naha peal ristlõiked, mille pikkus on kuni 5-10 mm, ja nurgaklapid on kokku õmmeldud ja nende vahelduvad väljaulatuvad osad paigutatakse defekttsoonidesse (joonis 4-5). Operatsiooni viimane etapp on põlevate voldete tekitamine koobaste kehade seljapinnal (joonis 6-8). Selleks tehke peenise distaalses kolmandikus piki seljapinda naha põikisuunaline sisselõige, isoleerige peenise valgu membraan ja pannakse pikisuunas kolm või neli õmblust 20 mm ulatuses. Kui õmblus on pingutatud, toodetakse albumiini voldid põikisuunas. Naha sisselõiget täiendab eesnaha ülemäärase kokkukleepumise väljalõikamine pea, mille lihavad koed põhjustavad sageli pea peagraafiku illusiooni.

Operatsioon lõpeb ringikujulise sideme kehtestamisega glütseriiniga, millel on varajase postoperatiivse perioodi hemostaatiline toime, lisaks pärsib see kudede turse ja õmbluste tungimist. Glütseriin on aga hea antiseptik, sideme all olev haav ei satu, õmblused ei ole kooritud. Sellepärast peame ümmarguseid sidemeid glütserooliga ideaalseks viisiks hüpospadiaga patsientide operatsioonijärgseks raviks. Kuseetri kateeter kinnitatakse sidemega katkestatud õmblustega. Eemaldage kateeter 3-5 päeva jooksul.

Hilisel postoperatiivsel perioodil kaalume peenise pikaajalist fikseerimist kõhupiirkonnas läbi rulli kleeplindi abil ja viies läbi rubiinfüsioteraapia kursusi (elektroforees lidasaga, ranidasaga, hüdrokortisooniga) postoperatiivses armi piirkonnas.

Kliiniline näide. Patsient Aleksei V., 5 aastat vana, lubati kliinikusse 05/20/96 diagnoosiga akordi tüüpi hypospadias. 05.23.96 teostati kavandatava meetodi kohaselt operatsioon maski anesteesia all patsiendi asendis tagaküljel, kus oli rull alla tuharad.

Operatsioon algas kusiti kateetri paigaldamisega. Ventralipinnal tehakse pikisuunaline lõik, kasutades hüdropreparatsioonimeetodit, väga ettevaatlikult, et vältida seina kahjustusi, eraldatakse südamekehade uretraam kogu riputussektsiooni ulatuses. Järgnevalt lõigati armariba kihid peenise vatsakese pinnale, et kontrollida peenise sirgendamist, südamikukehadesse süstiti füsioloogilist soolalahust ja loodi kunstlik erektsioon. Mobiliseeritud kusiti pikkus oli piisav, selle ristumispunkti ei olnud. Täiendava korrigeerimise jaoks paigutati ventralisele pinnale järk-järgult viis pikisuunalist põiksuunalist sisselõiget, mille järel õõnsad kehad tasandati. (Peenise alusele on eelnevalt kantud ümmargune kummist mansett, et vältida verejooksude teket. Peenise õige positsiooni kindlustamiseks tehakse peenise distaalses kolmandikus lõikamine piki seljapinda. Valgu kiht isoleeriti ja nailoniga kinnitati kolm pikisuunalist õmblust, pärast õmbluste pingutamist moodustasid põõsad ristisuunas ja peenise kerge painde seljatasandil. Osa hüpertrofeeritud eesnaha nahast eemaldatakse. Peenise aluse piirkonnas moodustati klapp, kasutades ringikujulisi ja poolringikujulisi sisselõikeid, eraldades ja liigutades seljapoole vatsakese. Tema mobiliseeritud ja kosmeetiliselt kärbitud servad. Ülejäänud verejooks ventralisel pinnal õmmeldakse kolmnurkse vastasklapi tehnikaga. Operatsioon viiakse lõpule, kasutades glütseriiniga ümmargust sidet.

Operatsioonijärgne periood oli tüsistusteta. Kuseteeter eemaldati kolmandal päeval. Sidumine eemaldati 6. päeval, õmblused eemaldati järk-järgult 7. – 9. Päeval. Rulliga kleeplinti rakendati lapsele 2 kuud. Viidi läbi kaks korda teraapiavastase ravi käigus.

Kontrollkäigu ajal pärast 6 ja 12 kuud. deformatsioon puudub. Postoperatiivne armi on pehme, urineerides vabalt laia vooluga. Tulemus on hea.

Kliinilised uuringud on näidanud, et väljapakutud meetod hüpospadiate raviks võib vähendada operatsioonide arvu kaks või kolm korda, kuna operatsioon viiakse läbi ühes etapis. Lisaks on järsult vähenenud tüsistuste arv, näiteks kusiti või uriinifistuli stenoos. Kõik ülaltoodud ja head kosmeetilised tulemused võimaldavad meil seda meetodit käsitleda kui meetodit, mida kasutatakse hüpospadiate nagu akordide ravimiseks.

Akordi tüüpi hüpospadiate kirurgilise ravi meetod, kaasa arvatud peenise ventraalse pinna naha dissektsioon, kusiti eritumine, cicatricial-akordi ekstsisioon, millele järgneb defekti sulgemine, mida iseloomustab see, et kusiti eraldatakse kogu rippuva kusiti ulatuses ilma lõikepunktita; õõnsate kehade tuumik ventralipinnal moodustab peenise seljapinnal klapi selle aluse piirkonnas ja liigutab selle ventrisse. battening pind liikme sbarivayut Tunica albuginea kohta dorsaalpinda ja sulgeda ülejäänud naha defekti siseküljele counter kolmnurkse klapid.

Hypospadias

Poegadel on kuseteede kõige tavalisem väärareng hüpospadias. Erinevate autorite sõnul on viimase 40 aasta jooksul täheldatud vastsündinute patoloogia olulist suurenemist. Kui 80-ndatel oli selle defektiga lapse sündimise sagedus 1: 500 vastsündinuid, siis nüüd tekib patoloogia sagedusega 1: 125-150 last.

Hypospadiasele on iseloomulikud suured sümptomid.

• ureetra (meath) välimine avamine ei avane peenise ülaosas, vaid nihkub proksimaalselt (perineumi poole). Selle tulemusena asub meath pea, koronaarsuluse, peenise võlli, munandikeste või perineumi juures.
• peaaegu alati on suurema või väiksema hulga koobaste kumerus. Kumeruse aste määratakse erektsiooni ajal või operatsiooni ajal, kui tehakse “kunstliku erektsiooni” test.
• eesnaha düsplaasia - eesnahk on jagatud peenise peal, riputades "kapuutsina".

Põhjused

Kõiki hüpospadiase esinemisele viivaid põhjuseid ei ole veel täielikult teada. On kindlaks tehtud, et ökoloogiline olukord, geenide punktmutatsioonid, häirivatest toiduainetest söömine: androgeensed hävitajad ja androgeensed asendajad, mis muudavad loote hormonaalset seisundit sellisel viisil, et põranda moodustumine on häiritud, omavad juhtivat rolli selle haiguse all kannatavate inimeste arvu suurendamisel. Praegu viidatakse häirivatele isikutele fungitsiidid, ftalaadid, pestitsiidid ja herbitsiidid, millest enamik on meie igapäevaelus. Sageli võib patoloogia areng tuleneda emale määratud hormoonravist, kui raseduse katkemine on ohus või hormonaalne rasestumisvastane vahend, mis teostatakse enne kavandatud rasedust vähem kui 12 kuu jooksul. In vitro viljastamise ajal on võimalik hüpospadiaga poisi sünnitamiseks üsna kõrge risk, sest raseduse ajal kasutatakse naissuguhormoneid, mis mõjutavad negatiivselt lapse suguelundite arengut. Olulisel kohal on ka pärilikud tegurid. Paljudel põlvkondadel on selle diagnoosiga lapsi sündinud.

Samaaegne patoloogia

Hypospadias seostatakse sageli teisi väärarenguid :. kubemesong, cryptorchidism, hüdronefroos, Vesikoureteraalse refluksi, mielominingotsele, urogenitaalsiinusest jne Seetõttu kõikidele lastele selgitada seotud patoloogia Kuseelundkonna on vajalik enne operatsiooni soovita ultraheli neerude ja põie. Hüdroksüfroosi või vesikouretriumi tagasijooksu juures on esimene etapp ülemise või alumise kuseteede patoloogia korrigeerimine ja seejärel hüpospadiate kirurgiline ravi.

Proksimaalsed hüpospadiad

Proksimaalsete vormide, mikropeeniaga või mittepilpeeritava munandiga patsiendid vajavad sageli ravi diferentseeritud käsitlust. Sellised lapsed võivad vajada konsulteerimist endokrinoloogi, geneetika, täiendavate uurimismeetoditega, et määrata kariotüüp, et välistada sugupatoloogia.

Hüpospadiate vormid:

• Kapita
• Koronaar
• Varre
• Scrotal
• Rist
• Hüpospadiaiad ilma hüpospadiase või akordi tüüpi hypospadiaseta.

Hypospadias capitate - kusiti välimine ava paikneb pisike peenise tipu suhtes koronaalse sulcusega veidi lähemal. Eesnaha on tavaliselt düsplaseeritud. Peenis on kerge kõhu kõverus. Kaebused on kusiti välise avanemise, uriini õhukese voolu vähenemine, peenise välimuse muutused.

Koronaarsed hüpospadiad - selles nosoloogias paikneb kusiti välimine ava koronaarsuluse piirkonnas. Eesnahk asub seljapinnal "kapuutsina". Täheldatakse vatsakõverust. Kaebused kitsendatud lihalõikusele. Urineerimisel suunatakse joa peenise poole. Kapitolaat ja koronaarsed hüpospadiad on eesmised anomaaliad.

Tüve hüpospadiad - kusiti välimine ava asub pagasiruumi erinevatel tasanditel. Peenis on selgem kumerus, joa on suunatud allapoole. Selleks, et urineerida püsti, peate peenist karmistama. Varras viitab keskvormidele.

Scrotal hypospadias või scrotal - viitab tagaküljele. Kusiti välimine ava paikneb munandikestes või munandikapi ja peenise võlli ääres. Kavernite keha kõverus on märgatav või on peenise üleviimine. Urineerimine on võimalik ainult naissoost tüüpi istungil. Välised suguelundid meenutavad suuri labiaid ja laienenud kliitorit. Enamikul juhtudel on vajalik konsulteerimine endokrinoloogiga.

Perineaalne hüpospadia - selle anomaaliaga avaneb ureetra välimine avamine perineumile, südamlik keha on oluliselt kõverdunud, munandit on jagatud, naissoost tüüpi urineerimine. Väliste suguelundite struktuur on erinev. Sageli on vajalik endokrinoloogi, geneetika konsulteerimine.

Chord-tüüpi hüpospadiad Selle patoloogia abil paikneb kusiti välimine ava pea kohal, kuid peenise kõverus on erineva raskusega. Kumerus võib olla tingitud ainult naha düsplaasiast, vatsakese pinnast, naha düsplaasia kombinatsioonist ja sidekoe ahelate esinemisest ureetra kaudu, kusipõletiku endi arengust.

Ravi kohta on üksikasjalikumalt kirjeldatud hüpospadiase lehe kirurgilist ravi.

Ravi optimaalne vanus on 6–18 kuu pikkune lapse elu. Selles vanuses on lastel operatsioonist ja operatsioonijärgsest perioodist palju lihtsam taluda. Kuni 3-aastased lapsed ei mäleta operatsiooni fakti.

Kirurgilise ravi peamised eesmärgid

Selle defekti parandamiseks tehtavad toimingud kuuluvad rekonstrueeriva plasti kategooriasse. Kirurgilise ravi peamine eesmärk on:

1) õõnsate kehade kumeruse kõrvaldamine;

2) kusiti puuduva osa loomine ilma stenoosita, fistulita ja ilma folliikulite puudumata. Moodustunud kusiti peaks kasvama peenise kasvuga, kui laps kasvab;

3) kusiti välise ava asukoht pea kohal ja selle pikisuunaline paigutamine, et tagada uriini otsevoog ilma pritsimiseta ja kõrvalekaldeta;

4) kõikide kosmeetiliste defektide maksimaalne kõrvaldamine, et tagada patsiendi täielik psühhosotsiaalne kohanemine ühiskonnas.

Distaalse vormi kirurgiline ravi viiakse läbi ühes etapis. Suurepärane funktsionaalsete ja kosmeetiliste tulemuste saavutamise tõenäosus ületab 95%.

Proksimaalsete anomaaliate ravi nõuab diferentseeritumat lähenemist, eelistatakse üheastmelisi meetodeid.

Meie patsientide kirurgiliseks raviks kasutame kaasaegseid kirurgilisi meetodeid, spetsiaalseid õmblusmaterjale, suurendusseadmeid ja mikrokirurgilisi instrumente. Teeme kõik endast oleneva, et minimeerida operatsioonijärgsete tüsistuste arvu, et saavutada suurepärane funktsionaalne ja kosmeetiline tulemus.

Foorum

Hypospadias Foorum - meie foorumil saate esitada küsimusi, mida olete huvitatud ja jagada oma lugusid teiste patsientidega.

Järeldused ja kliinilised soovitused raviks (Euroopa Uroloogia Assotsiatsioon)

• esmase korrektsiooni optimaalne vanus on 6 kuni 18 (24) kuud;
• Kirurgilise ravi põhieesmärgid on kõrvaldada kõverus, luua piisava läbimõõduga neuretreid, luua pea kohal asuv puuduv kusiti, et kõrvaldada kõik kosmeetilised defektid;
• seksuaalset funktsiooni pärast operatsiooni ei kahjustata;
• sünnil tuleb proksimaalsed hüpospadiad eristada häiritud sugu moodustumise patoloogiast, millel on tavaliselt krüpto-chidism või mikropeenia;
• hüpospadiade distaalsetes, keskmistes vormides, kus hoitakse kusiti piirkonda, kasutatakse plastikust torukujulist (inciiseeritud plaati). Kooriku ja perineaalse patoloogia jaoks kasutatakse plastist või kaheastmelisi operatsioone;
• Sellest patoloogiast tingitud patsientide pikaajalist jälgimist on vaja enne puberteeti.

Lõpetanud N.I. nime saanud Vene Riikliku Meditsiinülikooli. Pirogov (endine Vene Riiklik Meditsiiniülikool)

Meditsiiniteaduste kandidaat. Väitekirja teema: "kusiti fistuli ravi koetehnoloogia abil."
Alates 2015. aastast on FPK MR RUDNi endoskoopilise urrooloogia osakonna dotsent.

Poegade hüpospadiad: kuidas päästa laps kohutavast haigusest

Hypospadias on üsna tavaline arenguhäire, kus kuseteede avamine asub valesti.

Haigus esineb embrüo arengu varases staadiumis.

Tänapäevase plastilise kirurgia saavutused võimaldavad ravida kõrvalekaldeid seksuaalse ja sünnitusega seotud funktsioonide säästmisega.

Millised on vastsündinud poiste hüpospadiate vormid?

Haiguse proksimaalsete vormide, mikropeenia või mittepuuduva munandiga patsiendid vajavad sageli spetsiaalset ravi.

Sellised lapsed võivad vajada endokrinoloogi, geneetika külastamist, kariotüübi kindlaksmääramiseks täiendavaid uuringumeetodeid, et välistada soo moodustumise rikkumine.

Hüpopadioosid on järgmised:

• Capitate - Uretraalne avaus asub peenise peal, kuid mitte tavalises kohas. Selline kõrvalekalle on kõige levinum. Põhimõtteliselt on auk pea kohal. Suguelundite kõveruse juhtumid on haruldased.
• Koronaar - kusiti avamine viiakse koronaarsuluse piirkonda. Koronaarset vormi iseloomustab urineerimise halvenemine ja elundi kuju. Sageli urineerimisel uriin jõuab jalgadele.
• Varre - kanali avamine asub peenise alumisel küljel. Element on tugevalt kaardus, mõnel juhul avastatakse kusiti avanemise kitsenemine või stenoos. Patsientidel on kaebusi urineerimishäirete kohta, voolu suunatakse allapoole, samas kui seisukorras olev protsess on oluliselt raskem, peenise kõverus on pöörde kõrval.
• Scrotal - kusiti väliskülg on kontsentreeritud kapslisse, suguelundid on väikesed, rasketel juhtudel näib see olevat kliitor. Kusepõie tühjendamine võib toimuda ainult istumisasendis.
• Perineaal - kusiti välimine ava on sarnane laiele lehtrile ja elab jalgevahetsoonis, peenis on väike ja ka väga keeruline. Uriinikanali välimine ava on äärmiselt lai.
• Chord-tüüpi hüpospadiad - uriini eritumiskanal on vähearenenud ja lühike, selle välimine ava on standardses kohas, kuid peenis deformeerub. Kanali ümber on embrüo armid, mis suurendavad koobaste kehade kumerust. Kui elevil ja puberteedi ajal suureneb vormi rikkumine.

Millised on haiguse tunnused?

Peamine kõrvalekalle on emiteeriva kanali avamise ebanormaalne asukoht. Olemasolev haigus raskendab oluliselt urineerimist.

Kui meessoost esindajate kõrvalekalde kapitaal peab peenist tõstma, et uriini voolu õiges suunas suunata.

Sageli on hüpospadiate ajal nõrgenenud urineerimiskanal kitsenemas, mis muudab protsessi oluliselt keerulisemaks: uriinijoa on õhuke, katkendlik ja protseduur ise nõuab pingeid kõhulihastes.

Sõltuvalt kõrvalekalde tüübist ja kuseteede asukohast võib poiss rikkuda peenise struktuuri:

• kõverus
• puhta keha puudumine
• ei tee,
• jagatud pea jne

Mida madalam on kusiti ava, seda suurem on suguelundite arengu teised häired.

Mis puudutab valu uriinisüsteemi organites, määravad diagnoosides sageli leukotsüütide määra uriinis, et saaksite tuvastada palju haigusi.
Neerude hüdrokalükoos on tavaline haigus. Miks on haigus ja kuidas seda ravida, lugege meie artiklit.

Miks võib tekkida hüpospadias?

Hüpoppadiate põhjuseid ei tuvastatud.

Arstide sõnul eelistatakse selliseid kõrvalekaldeid sellistel põhjustel:

• Pärilikkus on peamine ebanormaalsuse tekkimise tegur. Hüpoppadiaga poisi väljanägemise risk on suurem perekonnas, kus tema isal oli ka see häire.
• Hormonaalsed häired loote arengu ajal. Peenise ja uriini kanali normaalne areng toimub ainult siis, kui beebi veres on piisavalt meeshormone. Põhjuste puudumine rikub suguelundite struktuuri, alandamata munandeid, hüpospadiasid. Sellepärast kaasneb haigusega sageli taandamata munandeid.
• Naiste hormoonide aktsepteerimine vahetult enne rasedust või selle algperioodil suurendab puudega lapse riski. Sel põhjusel ilmnevad sageli kõrvalekalded poegade puhul, keda on ravitud viljatuse tõttu või kes on saanud rasedaks tänapäeva tehnoloogia abil.

Arstid on kindlaks teinud, et hüpospadias areneb loote arengu 10. nädalal, kui kusiti moodustub kusiti sulcusest, selle lõigud on ühendatud ja kui moodustuvad õõnsad kehad.

Hormonaalsed häired ja geneetilised kõrvalekalded rasedate naiste kehas ja keskkonnaseisund on tegurid, mis kutsuvad esile kõrvalekalde ilmnemise.

Samuti võivad rikkumise põhjuseks olla punetiste, gripi, hormoonipõhised ravimid.

Teadlased kalduvad uskuma, et lapse hüpospadioos ilmneb sagedamini, kui ema kasutas rasedusperioodil juukselakki.

Hälve võib põhjustada ftalaati - kemikaali, mis leidub juukselõikus.

Hüpoppadiate koorptsioonid ja tüsistused

Haigust saab kombineerida kuseteede ebanormaalsusega:

• alandamata munand,
• küünis kubemesse,
• neerukahjustus;
• ka teiste organite ja süsteemide rikkumistega.

Hüpospadiaadid võivad olla tingitud raskemast puudusest reproduktiivsüsteemi arengus.

Mõnikord vajavad need lapsed varases lapsepõlves soolist muutust. Valesti valitud terapeutiline lähenemine rikub haigete elu, tekitab perekondlikke probleeme.

Kuidas ravida patoloogiat?

Selle kõrvalekalde lihtsaim vorm on capitate. Sageli ei ole ravi vaja ainult siis, kui peenis ei ole märkimisväärne.

Poiste hüpospadiate operatsioon on vajalik, kui kusiti avanemine väheneb ja peenise tugev deformatsioon, mis põhjustab tulevikus seksuaalelu probleeme, võib see olla lihtsalt võimatu.

Haiguse ravi operatiivselt on üks kõige keerulisemaid operatsioone pediaatrilises uroloogias, mis nõuab suurt kogemust ja arsti professionaalsust.

On optimaalne valmistada kirurgilist ravi lastele vanuses 6 kuud kuni 2 aastat.

Neljandaks aastaks hakkab laps mõistma oma kuuluvust tugevama soost. Samuti ei mäleta kuni 2 aastat vana laps operatsiooniga seotud sündmusi.

Kui haigust ei ole varases lapsepõlves paranenud, võib kõrvalekallet ravida igas vanuses. Kirurgiline sekkumine nii väikestele kui täiskasvanutele toimub üldanesteesia all.

Operatsioon võib toimuda samaaegselt või kahes etapis.

Operatsiooni eesmärk: peenise sirgendamine ja uriinikanali puuduva osa taastamine. Peenise õige kuju loomine toimub armkoe väljavõtmisel puuduva kusetee kanali asemel.

See võimaldab luua tingimusi peenise õõnsate kehade nõuetekohaseks arenguks. Kui protseduur viiakse läbi kahes etapis, lõpetab see esimese.

Kui ravi viiakse läbi korraga, siis toimub kusiti taastumine kohe.

Kaheastmelises protsessis viiakse operatsioon läbi kuni 7 aastat. Kanali puuduva osa taastamiseks mõeldud materjal on peenise nahk, eesnaha või munanditüübi nahk.

Vahel, kui läheduses asuvate kudede naha kasutamine ei ole võimalik, kasutatakse uriinist osa, kusepõie osa.

Nagu ravimeetodeid kasutatakse ureaplasty ja distensive meetodeid.

Ureaplastiline protseduur kutsub sageli esile stenoosi ja fistuli tekke.

Sekkumise häiretüübid ei ole nii tehniliselt keerulised. Samal ajal taastavad nad peenise ja kuseteede kanali töö ning peenise normaalse vormi.

Peaasi on see, et operatsioon peaks toimuma varases lapsepõlves ja see annab võimaluse tulevikus kogu elu ellu viia.

Hypospadias

Hypospadias on meeste urogenitaalsüsteemi väärareng, mida iseloomustab kusiti välise avanemise proksimaalne nihkumine peenise pea põhjas, pärgarterite piirkonnas, peenise võllil, munandit ja perineumil. Hüpoppadiatega kaasneb peenise kõverus, urineerimishäired, nahaärritus uriiniga, psühholoogiline ebamugavustunne ja seksuaalne düsfunktsioon. Hüpopadiooside diagnoos hõlmab visuaalset kontrolli, munandit ja peenist ultraheli, uretroskoopiat, uretrograafiat, uroflomeetriaid. Hüpoppadiate korrigeerimine toimub kirurgiliselt uretroplastia abil.

Hypospadias

Hypospadias on peenise ja kusiti kaasasündinud arengu anomaalia, millega kaasneb peenise kõhupinnal oleva lihase düstoopia. Hüpoppadia on üks kõige sagedasemaid mehhanismide alumise kuseteede väärarenguid, vaid ainult metatostenoosi ja phimosis. Pediaatrilises uroloogias esineb hüpospadioone sagedusega 1 juhtum 500–400 vastsündinud poisi kohta, mis moodustab 1–4% kõigi uroloogiliste patoloogiate seas. Erinevalt meeste hüpospadiasest peetakse naissoost hüpospadiasid väga haruldaseks patoloogiaks, mis asub uroloogia ja günekoloogia ristmikul. Selle läbivaatamise käigus kaalutakse poiste mitmesuguseid hüpospadiate vorme.

Hüpospadiate põhjused

On teada, et hüpospadiase teke on tingitud embrüogeneesi rikkumisest 7–14 rasedusnädalal, nimelt algse epiteeli diferentseerumise tavapäraste protsesside kõrvalekaldumisest ja kusiti kraavi sulgemisest. Selliseid häireid põhjustavate tegurite hulgas nimetatakse raseduse endokriinseid häireid, mõju alkoholile, toksilistele ravimitele ja kemikaalidele, raseduse varajast toksilisatsiooni jne.

Vastavalt läbiviidud uuringule täheldatakse kõige sagedasemat hüpospadiaaside teket lastel, kes on loodud IVF meetodil, kuna selline rasedus esineb sageli tüsistustega. Sageli on hüpospadias kromosomaalsete haiguste komponent (Edwards'i sündroom, Patau sündroom ja kasside nutma sündroom). Hüpoppadia perekondlikud juhtumid ilmnevad 10–20% juhtudest.

Klassifikatsioon

Arvestades kusiti puuduliku arengu taset, eristatakse järgmisi hüpospadiate vorme:

• kapitaat - kusiti välimine ava avaneb peenise peenise põhjale;
• koronaalne - kusiti välimine ava avaneb koronaarsuluse piirkonnas;
• vars - peenise kere külge avaneb kusiti välimine ava;
• kriitiline - kusiti avaneb ureetra välimine ava;
• perineaalne - kusiti piirkonnas avaneb kusiti välimine ava.

Lisaks nendele vormidele on olemas ka n-ö hüpospadiaiad ilma hüpospadiaadideta (akordi tüüpi hüpospadiaiad), kus on peenise koobaste kehade deformatsioon, kus on õige koht kusiti välise avamise juures.

Kapitali- ja koronoidvormid kuuluvad eesmise hüpospadiasse; vars - keskkonda; scrotal ja perineal - taga. Hüpoppadiate erinevaid vorme võib kombineerida peenise kõverusega (ventraalne, lateraalne, selja, rotatsioon) ja obstruktiivse urineerimisega.

Sümptomid

• Hüpoppadiate kapiteeritud vorm esineb 75% juhtudest ja see on kõige lihtsam ja levinuim vorm. Kusiti välimine avanemine on madal, tavaliselt kitseneb (metostenoos), mis muudab urineerimise raskeks. Peenise kõverus võib tekkida seksuaalse aktiivsuse algusega.
• Hüpospadiase koronaarset vormi kaasneb urineerimise halvenemine ja peenise väljendunud kõverus. Uriin eritub õhukese vooluga, pingutusega; laps urineerib pidevalt jalgadel, mis põhjustab tema uriseerimisel peenist üles.
• Hüpoppadiate tüvirakul võib olla mitu võimalust, kuna liha võib asuda peenise tagumise pinna erinevatel tasanditel. Meeste tüüpi urineerimine (seistes) on väga raske: lapsed on sunnitud urineerima istuma või tõmbama peenist kuni kõhuni. Peenise märkimisväärselt tugev deformatsioon on valu erektsioon. Seksielu sellise hüpospadiase vormiga on siiski võimalik, kui kusiti välimine ava paikneb peenise põhjale lähemal, siis ejakulatsiooni ajal ei satu sperma tupe.
• Hüpoppadiate krooniline vorm on patoloogia kõige tõsisem ilming. Kuseümbrises avaneb kusiti välimine avaus, mis jagab selle 2 osaks. Peenis on dramaatiliselt vähearenenud ja keerdunud, meenutab hüpertrofeeritud kliitorit; munandit on välimuselt sarnane labia majoraga. Sündimisel võib sellist tüüpi hüpospadiase kuuluvaid poisse segi ajada adrenogenitaalse sündroomiga tüdrukutega (kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia). Hüpopadiooside naha urineerimist saab teha ainult istudes; peenise vähearenemise ja deformatsiooni tõttu muutub seksuaalelu võimatuks. Kapsliga uriini naha ärritus põhjustab punetust ja põletikku.
• Hüpopadiaaside perineaalset vormi iseloomustab liha asukoht munandikapsli taga. Patsientidel on peenis määratletud, küünarnukk, mis sageli raskendab lapse soo määramist. Hüpospadiase perineaalseid ja kroonilisi vorme kombineeritakse sagedamini kui krüpto-chidismi, küünarliigeseid, munandikilpide dropsiat.
• Akordi tüüpi hüpospadias on lühike, vähearenenud kusiti, mis nõuab peenise kõveruse ülemist. Meatus, kui see asub õigesti. Kui peenise püstitamine on kaardunud vööri kujul, millega kaasneb valu, muudab seksuaalvahekorra raskeks või võimatuks.
• Naistele hüpospadiasid iseloomustab kusiti ektoopia ureetri välisel avamisel ja sellega kaasnevad korduvad kuseteede infektsioonid (uretriit ja tsüstiit), vulvitis ja vulvovaginiit, mis sageli viitavad hermaphroditismile ja pseudohermafroditismile.

Hüpospadiate diagnoos

Vastsündinute hoolikas uurimine neonatoloogi poolt võimaldab teil diagnoosida hüpospadiasid peaaegu kohe pärast sündi. Selleks, et õigesti kindlaks määrata suguelundite ebanormaalsusega vastsündinu sugu, on vaagnaelundite ultraheli vajalik mõnel juhul kariotüübi määramiseks. Kuna hüpospadioosid võivad kaasata rohkem kui 100 geneetilist sündroomi, vajab laps geneetilist nõustamist.

Hüpoppadiaga lapse edasist uurimist ja jälgimist teostavad pediaatrilised uroloogid, pediaatrilised endokrinoloogid, pediaatrilised günekoloogid. Hüpoppadiaga patsiendi uurimisel pööratakse tähelepanu kusiti välise avamise asukohale, selle suurusele ja kujule; Selgub urineerimise laadi ja ulatust, peenise kõveruse esinemist erektsiooni ajal, eriti seksuaalvahekorra ajal.

Kuna hüpospadiasid kombineeritakse sageli teiste uriinisüsteemi väärarengutega (vesicoureteral refluks, hüdrofroos jne), on lastele mõeldud neerude ultraheli ja põie ultraheli. Hüpospadiase põdevat last uurides võib vajada eriuuringuid: uretroskoopia, uretrograafia, uroflomeetria, vaagnaelundite MRI.

Hüpoppadiate ravi

Hüpoppadiate ravi on uroloogia ja plastilise kirurgia keeruline ülesanne, mille eesmärk on peenise funktsionaalse kasulikkuse taastamine ja kosmeetilise defekti kõrvaldamine. Sellisel juhul eelistatakse varajast kirurgilise sekkumise tingimust (1-3 aastat). Praegu kasutatakse suurt hulka üheastmelisi ja järk-järgult hüpospadiase korrigeerimise kirurgilisi meetodeid.

Metostenoosi metoodika ebaolulise düstoopiaga on võimalik piirduda metotoomia teostamisega; muudel juhtudel on kohalikel klappidel ja vabadel pookoksadel näidatud plastiline kusiti operatsioon. Hüpoppadiate operatsiooni peamisteks etappideks on peenise kõveruse korrigeerimine, kusiti (uretroplastika) ja tavaliselt asetseva liha (metoplastika) puuduva osa rekonstrueerimine. Kui krüptohhidism üheaegselt alandas munandit munanditesse.

Operatsioonijärgsel perioodil toimub uriini eemaldamine kusepõie katetreerimise või tsüstostaatia abil 7-14 päeva jooksul. Vajadusel, pärast kateetri eemaldamist laieneb kusiti.

Prognoos

Hüpoppadiate kirurgiline ravi võimaldab saavutada häid funktsionaalseid ja kosmeetilisi tulemusi 75% -95% juhtudest. Hüpoppadiate varajane korrigeerimine tagab urineerimise normaalse olemuse taastumise, peenise täieliku arengu, trauma kaotamise lapse psüühikale.

Hüpoppadiate kirurgilise korrigeerimise tüsistused võivad hõlmata kusitise kitsendusi, kusiti kate, uretra fisti, peenise pea tundlikkuse kadu. Sageli esinevad tüsistused hüpospadiaaside proksimaalsetes vormides (scrotal, perineal).

Lapsed, kes on läbinud kirurgilise korrigeerimise hüpospadias, jälgitakse lastel uroloogi poolt kuni peenise kasvu lõpuni. Sel ajal on lastel ja noorukitel vaja jälgida urineerimist, uriinivoo kuju ja erektsiooni.

Hypospadias

Meeste hüpospadioad on peenise kaasasündinud väärareng, mida iseloomustab kusiti tagaseina jagamine peast perineumini, eesnäärme kõhu marginaali jagamine, peenise võlli vatsakumerus või ühe loetletud sümptomite esinemine.

Viimase kolmekümne aasta jooksul on hüpospadiatega laste sünnituste sagedus suurenenud 1: 450-500 kuni 1: 125-150 vastsündinu. Erinevate hüpospadiate vormidega laste sünnituse sageduse ja operatsioonijärgsete tüsistuste suure osakaalu suurenemine, mis mõnede autorite hinnangul jõuab 50% -ni, viis optimaalsete meetodite otsimiseni pettuse kiireks parandamiseks kogu maailmas.

Hüpoppadiate põhjuseks on endokriinsüsteemi patoloogia, mille tagajärjel ei ole isasloomade välised suguelundid piisavalt viriliseeritud. Praegu tõestatud geneetiline tegur laste hüpospadiate arengus. Uroloogide tähelepanekute kohaselt varieerub perekondliku hüpospadiase sagedus 10% -st 20% -ni. Praeguseks on olemas palju sündroome, mille puhul toimub see või välise suguelundite seksuaalse diferentseerumise vorm, mis põhjustab poiste hüpospadiate teket. Mõnikord ei ole õige diagnoosi tegemine kerge ülesanne, mille vale otsus võib kaasa tuua raviprotsessi vigase taktika ja mõnel juhul viia perekonna tragöödiani. Sellega seoses on hüpospadiaga patsiendi diagnoosimise staadiumis määrav hetk, kui genitaalide moodustumise keerulises protsessis esines viga.

Embrüogenees

Esmane gonadide moodustumine loote arengu 4. ja 5. nädalate vahel. Y-kromosoomi olemasolu tagab munandite moodustumise. Eeldatakse, et Y-kromosoom kodeerib Y-antigeeni valgu sünteesi, mis aitab kaasa primaarse gonadi transformatsiooniks munandiks. Embrüogeensed fenotüüpsed erinevused arenevad kahes suunas: sisemine kanal ja välised suguelundid on diferentseeritud. Arengu varases staadiumis sisaldab embrüo nii naissoost (paramesonfraalseid) kui ka isaseid (mesonefraalseid) kanaleid.

Sisemised suguelundid moodustatakse huntide ja mullerite kanalitest, mis asuvad kõrvuti embrüonaalse arengu algstaadiumis mõlemas soosis. Meessoost loodetel põhjustavad Wolfi kanalid epididümmi, vas deferens ja seemnepõiekesi, samas kui Mulleri kanalid kaovad. Naissoost embrüodel arenevad mullerite kanalid munasambad, emakas ja tupe ülemises osas ning Wolfi kanalid regresseeruvad. Mõlema soo puuviljade välised suguelundid ja kusiti arenevad tavalisest tabelist - urogenitaalsüdamest ja suguelundite tuberkleest, suguelundite voldidest ja tõusudest.

Loote munandid on võimelised sünteesima valku sisaldavat ainet - anti-Mulleri faktorit, mis vähendab paroodonfraalseid kanaleid meessoost lootel. Lisaks sünteesib emakasisene areng 10-ndal nädalal, loote munand, esmalt inimese kooriongonadotropiini (CG) mõjul, ja seejärel oma luteiniseeriv hormoon (LH) sünteesib suure hulga testosterooni, mis mõjutab ükskõikset välist suguelundit, põhjustades nende maskuliseerumist. Suguelundite tuberkuloos, mis suureneb, muutub peeniks, urogenitaal-sinus transformeerub kusiti eesnäärme- ja eesnäärmeosaks, suguelundite voldid ühinevad, moodustades isase kusiti. Liha moodustub epiteelkoe sissevõtt peaga ja liidetakse moodustunud kusiti distaalse otsaga scaphoid fossa piirkonnas. Seega toimub esimese trimestri lõpuks genitaalide lõplik moodustumine.

Tuleb märkida, et isaste suguelundite (suguelundite kanalid) moodustamiseks toimib testosteroon otseselt, samas kui väliste suguelundite areng eeldab aktiivse metaboliidi T-DHT (dihüdrotestosterooni) mõju, mis moodustub rakus vahetult spetsiifilise ensüümi 5alfa-reduktaasi mõjul.

Praegu on palju hüpospadiate klassifikaatoreid, kuid ainult Barcati klassifikatsioon võimaldab meil objektiivselt hinnata hüpospadiaaside astet, kuna defekti vormi hindamine toimub alles pärast peenise kirurgilist avanemist.

Barcat hypospadias klassifikatsioon:

I. eesmised hüpospadiad:

Ii. Keskmine hüpospadia:

Iii. Tagumine hüpospadia:

Vaatamata ilmsele eelisele on Barcati klassifikatsioonil üks suur puudus. See ei hõlma spetsiaalset patoloogilist vormi, nagu „hüpospadiaiad ilma hüpospadiaseta” (mõnikord nimetatakse "akordi tüüpi hüpospadias"). Kuid haiguse patogeneesi põhjal on „hypospadias ilma hüpospadiaseta” sobivam termin seda tüüpi patoloogia jaoks, sest mõnel juhul on vatsakese düsplastiline nahk ilma väljendunud kiulise akordita peenise kambri vatsakõvera põhjuseks ja mõnikord kombineeritakse kiudne akord sügava düsplastiaga. protsessid kusiti seinas.

Sellega seoses on loogiline laiendada Barcati klassifikatsiooni, lisades selle eraldi nosoloogilisse üksusesse - „hüpospadium ilma hüpospadiaseta”.

Omakorda eristatakse nelja tüüpi hüpospadioone ilma hüpospadiaadita: 1) esimeses tüübis põhjustab peenise võlli vatsakõvera ainult peenise ventraalse pinna displaseeritud naha; 2) teise tüübi pagasiruumi kumeruse põhjuseks on vatsakese ja ureetri naha vahel paiknev kiudne akord; 3) kusiti ja peenise koobaste vahel paiknev kiudne akord toob kaasa kolmanda kumeruse; 4) neljanda kumerusliigi puhul on väljendunud kiudne akord ühendatud kusiti tegeliku seina terava hõrenemisega (kusiti düsplaasia) (B. Belman 1985, Fayzulin AK 2003). Peenise arengupatoloogia sellise vormi patogeneesi mõistmine määrab kindlaks kirurgi õige taktika ja aitab kaasa vea edukale korrigeerimisele.

Hüpoppadiate ravi viiakse läbi ainult operatsiooni teel. Enne operatsiooni on vajalik patsiendi põhjalik uurimine, mis võimaldab eristada hüpospadiasid teiste põranda moodustumise rikkumistega. Sel eesmärgil teostatakse lisaks patsiendi üldisele uuringule ka karyotüüpimine (eriti juhtudel, kui hüpospadiase kombineeritakse krüpto-chidismiga), vaagnapiirkonna ja kuseteede ultraheli. Hüpoppadiate ja neeru- ja kuseteede defektide kombinatsiooni korral vajab patsient põhjalikku kliinilist uuringut, kasutades urodünaamilisi teste, röntgen-, radioisotoop- ja endoskoopilisi diagnostilisi meetodeid.

Hüpoppadiaga patsientide kirurgilise ravi eesmärk on: 1) kõverate süvendite täielik avanemine, mis tagab seksuaalvahekorras piisava erektsiooni; 2) piisava läbimõõdu ja pikkusega artefaktilise kusiti loomine ilma fistulite ja rangusteta kudede puhul, millel puudub karvanääpsu; 3) uretroplastika, kasutades patsiendi enda kudesid piisava verevarustusega, tagades tekkinud kusiti kasvu koos õõnsate kehade füsioloogilise kasvuga; 4) kusiti välise avanemise liikumine peenise peenise ülaosale koos pikisuunalise paigutusega; 5) vaba urineerimise loomine ilma kõrvalekaldeta ja pritsimisjuga; 6) peenise kosmeetiliste defektide maksimaalne kõrvaldamine eesmärgiga patsiendi psühho-emotsionaalne kohanemine ühiskonnas, eriti seksuaalsuhtesse sisenemisel.

Preoperatiivne uuring

Mõnikord tekib pediaatrilise uroloogi praktikas olukord, kus diagnoosimisvigade tõttu on 46XX kariotüübiga, kuid viril genitaaliga laps registreeritud meessoost ja 46XY kariotüübiga, kuid naiselises feminiseeritud suguelundites. Selle grupi patsientide kõige sagedasemate probleemide põhjuseks on ekslik kariotüüpimine või uuringu puudumine üldse. Passi soo muutmine igas vanuses lastes on seotud vanemate ja lapse tõsise psühho-emotsionaalse traumaga, eriti kui patsient on juba psühhoseksuaalse orientatsiooniga. On juhtumeid, kus kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia ja kliitori hüpertroofiaga tüdrukutel diagnoositi mingi hüpospadiase koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega, ja vastupidi, emasloomade feminiseerumise sündroomiga poiss kasvas enne puberteeti. Sageli on puberteedis, et õigeaegse menstruatsiooni puudumine meelitab spetsialistide tähelepanu, kuid selleks ajaks on laps juba moodustanud seksuaalse identiteedi või muul viisil ühiskondliku soo. Seetõttu tuleks kõiki väliste suguelundite anomaaliaga lapsi uurida spetsialiseeritud asutuses. Lisaks on isegi muutumatute suguelundite lastel vaja läbi viia vaagnaelundite ultraheliuuring kohe pärast sündi. Praegu on teada rohkem kui 100 hüpospadiaga seotud geneetilist sündroomi. Selle asjaolu põhjal on soovitatav konsulteerida geneetikuga, kes võib mõnel juhul aidata selgitada diagnoosi ja keskenduda uroloogidele ravi käigus ilmnenud sündroomi ilmingute tunnustele.

Selle probleemi lahendamisel on kõige olulisem endokrinoloogiline aspekt, kuna hüpospadiate aluseks olevad põhjused on endokriinsüsteemi patoloogia, mis omakorda selgitab hüpospadiate kombinatsiooni mikropeenia, kroonilise hüpoplaasia, mitmesuguste krüpto-chidismi vormidega ja kõhukelme vaginaalse protsessi halvenemisega (kõhulahtisus) ja mitmesugused munandite ja seemnerakkude vormid).

Mõningatel juhtudel on hüpospadiaasega lastel täheldatud kuseteede kaasasündinud väärarenguid, mistõttu tuleb kuseteede mis tahes vormis patsientidel läbi viia kuseteede ultraheliuuring. Enamik urolooge on leitud vesikureteraalse refluksiga, aga ka hüdronefroosi, ureterohüdronefroosi ja teiste kuseteede arengu kõrvalekalletega. Kui esmalt viiakse läbi hüpospadiate ja hüdronefroosi või ureterohüdronoosi kombinatsioon, on mõjutatud uretri segmendi plastid ja ainult 6 kuu pärast hüpospadiasid korrigeeritud. Juhul kui patsiendil on PMR, on vaja selgitada tagasijooksu põhjust ja kõrvaldada see. On näidatud, et see patsientide rühm viib läbi sügava kliinilise uuringu, mis hõlmab kõiki urodünaamilisi teste, röntgen-, radioisotoop- ja endoskoopilisi diagnostilisi meetodeid, mis võimaldavad määrata patsiendi edasise ravi taktikat.

Kirurgilise ravi optimaalne vanus

Alates teaduse viimaste saavutuste juurutamisest kaasaegses meditsiinis on avanenud palju võimalusi, et muuta peenise plastilise kirurgia mõisteid. Mikrokirurgiliste instrumentide olemasolu, optiline suurendamine ja inertsete õmbluste kasutamine võimaldas minimeerida kirurgilist traumat ja teha edukaid operatsioone lastel vanuses 6 kuud ja üle selle. Enamik kaasaegseid urolooge eelistavad kogu maailmas samaaegset hüpospadiate korrigeerimist. Mõnede uroloogide katsed teha üheastmelisi operatsioone vastsündinud poistele või 2-4 kuu vanustele ei õigustanud ennast (Belman, Kass 1985). Kõige sagedamini teostatakse hüpospadiase korrigeerimine 6–18 kuu vanuselt, sest selles vanuses on õõnsate kehade ja plastmaterjali varu suhe (peenise tegelik nahk) optimaalne operatiivse kasu saavutamiseks (Snyder 2000).

Lisaks on sellel vanusel korrigeerivate toimingute tegemisel lapse psüühikale minimaalne mõju. Reeglina unustab laps kiiresti postoperatiivse ravi negatiivsed aspektid, mis ei mõjuta tema isiklikku arengut. Patsiendid, kes on läbinud mitmeid kirurgilisi protseduure hüpospadiasse, moodustavad sageli alaväärsuskompleksi.

Kõiki arenenud tehnoloogiaid võib jagada 3 gruppi:

meetodid hüpospadiate parandamiseks peenise enda kudede abil;

hüpospadiate kirurgiline ravi, kasutades penisest väljaspool asuvaid patsiendikudesid;

vigade parandamine, kasutades koetehnoloogilisi saavutusi.

Meetodi valik sõltub sageli kliiniku tehnilisest varustusest, kirurgi kogemusest, patsiendi vanusest, preoperatiivse preparaadi efektiivsusest ja genitaalide anatoomilistest omadustest.

Kirurgilise ravi meetodi valiku algoritm

Kirurgilise ravi valik sõltub otseselt sellest, kui palju meetodeid operatsioonitöötaja vabalt kasutab, kuna sama vormi defektiga sama eduga saate kasutada mitmeid varem välja pakutud meetodeid. Mõnel juhul on probleemi lahendamiseks piisav metotoomia teostamiseks ja mõnikord on vaja teha keerulisi mikrokirurgilisi operatsioone, seega on meetodi valimise määravaks teguriks:

hüpospadilise lihase asukoht;

eelpea koti suurus;

kooniliste kehade ja peenise naha suuruse suhe;

peenise ventraalse pinna naha düsplaasia;

õõnsate kehade kumerusaste;

peenise suurus;

varba sügavus peenise peenise vatsakese pinnal;

peenise pöörlemise aste;

peenise suurus;

sünagiase eesnaha olemasolu ja nende raskusaste;

peenise võlli ülaosad jne.

Ajalugu

Praegu on teada rohkem kui 200 hüpospadiate kirurgilise korrigeerimise meetodit. Selles peatükis oleme siiski püüdnud esitada operatsioone, millel on plastilises genitaaloperatsioonis põhiliselt uus suund.

Esimene katse kirurgiliseks korrigeerimiseks hypospadiasel aastal 1837 viidi läbi Dieffenbach. Vaatamata huvitavale ideele operatsioonist, ei olnud see kahjuks edukas.

Esimene edukas urethroplasty katse viis Bouisson läbi 1861. aastal, kasutades rotatsioonkeraalset nahka.

Aastal 1874 kasutas Anger peenise asümmeetrilist, nihutatud ventraalset pinda artefakti uretra loomiseks.

Samal aastal kasutas Duplay vastavalt Thiershi põhimõttele tüvepiirkonna epispadiate korrigeerimiseks selle sajandi 60ndatel aastatel tubulariseeritud ventraalset naha klappi. Operatsioon viidi läbi 1 ja 2 etapis. Hüpospadiate distaalses vormis viidi operatsioon läbi 1. etapis, proksimaalsete plastvormidega juhtudel viidi kusiti läbi mitu kuud hiljem pärast peenise võlli esialgset sirgestamist. See operatsioon on laialt levinud kogu maailmas, ja nüüd kasutavad seda tehnoloogiat paljud kirurgid, kes ei tea hüpospadiate üheastmelise korrigeerimise tehnikat.

1897. aastal kirjeldas Nove-Josserand meetodit artefaktilise kusiti loomiseks, kasutades autoloogilist vaba nahaklappi, mis on kogutud keha pinna mittekarvast osast (küünarvarre, kõhu sisepind).

1911. aastal püüdis Ombredanne hüpospadiate distaalse vormi üheastmelist korrigeerimist, kus artefaktiline kusiti loodi „flip-flap” põhimõttel, kasutades peenise ventraalse pinna nahka. Saadud haava defekt suleti ümberpaigutatud poolplaadi abil vastavalt Thierschi välja töötatud põhimõttele.

1932. aastal tegi Mathieu Bouissoni põhimõtet kasutades hüpospadiate distaalse vormi eduka korrigeerimise.

1941. aastal tegi Humby ettepaneku kasutada põse limaskesta uue kusiti loomiseks.

1964. aastal tegi Cecil, kasutades 1891. aastal Duplay ja Rosenbergeri põhimõtet, operatsioonikäsiraamatu teise etapi valmistamise ajal tüvirakkude anastomoosi kasutades tüvirakkude vormis kolmeastmelise uretraadi plasti.

Memmelaar kirjeldas 1947. aastal meetodit artefaktilise kusiti loomiseks, kasutades vaba põie limaskesta klappi.

1949 Browne kirjeldas distaalse uretroplastika meetodit ilma artefaktilise kusiti sisemise koha sulgemiseta, tuginedes kunstliku kusiti mitte-tubulariseeritud pinna sõltumatule epiteelile.

Mitmete operatsioonide asutaja, mille eesmärk oli luua vaskulaarse kimbu abil artefaktiline kusiti, oli Broadbent, mis 1961. aastal kirjeldas selliste operatsioonide mitmeid variante.

1965. aastal töötas Mustarde välja ja kirjeldas ebatavalist uretroplastilist meetodit, kasutades tubulaarset pöörlevat ventraalset naha klappi, mille tunnelid olid geelid.

1969–1971 N. Hodgson ja Asopa töötasid välja Broadbenti idee ja lõid mitmeid algseid tehnoloogiaid, mis võimaldavad korrigeerida hüpospadiate raskeid vorme ühes etapis.

1973. aastal töötas Durham Smith välja ja rakendas ümberasustatud deepiteeritud klapi põhimõtet, mis hiljem levis üle kogu maailma hüpospadiate ja kusiti fistulite ekstsisiooniga.

1974. aastal kasutasid ja kirjeldasid Gittes ja MacLaughlin esimesena „kunstliku erektsiooni” testi, kus pärast pööramist peenise alusele rakendati intratsavernaalselt füsioloogilist soolalahust. See test võimaldas meil objektiivselt hinnata peenise võlli kumerust.

1980. aastal kirjeldas J. Duckett hüpospadiate üheastmelise korrigeerimise varianti, kasutades vaskulaarsel küüneval preparaadi sisemise infolehe nahka.

1983. aastal kirjeldas Koyanagi originaalset meetodit hüpospadiate proksimaalse vormi üheastmeliseks korrigeerimiseks kahekordse vertikaalse ureetriõmblusega.

Aastal 1987 töötas Snyder välja uretroplastia meetodi, kasutades vaskulaarsel küüneval sisetükki kahel klapil või uriinipõletikul.

1987. aastal kirjeldas Elder ureetriõmbluse kaitsmise varianti, kasutades epiteliseeritud vascularized klappi.

1989. aastal rakendas Rich vatsaklapi pikisuunalise dissektsiooni põhimõtet distaalsetes hypospadiates koos Mathieu tehnoloogiaga, tehes uretroplastikat vähem koe pingega, vähendades seeläbi postoperatiivsete tüsistuste tõenäosust.

1994. aastal töötas Snodgrass välja idee, kasutades sama tehnikat ventraalse pinna lõikamiseks koos Duplay meetodiga.

Kasutamise tehnika

Et pakkuda tehnilist tuge hüpospadiate kirurgilisele korrigeerimisele, peab uroloogil olema sügavad teadmised peenise anatoomiast. Need teadmised võimaldavad teil õõnsat keha optimaalselt sirgendada, eemaldada naha klapi, mille eesmärk on luua artefaktiline kusiti, säilitades samas veresoonte kimbu ja sulgedes haava pinna olulisi anatoomilisi struktuure kahjustamata. Selle probleemi alahindamine võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, sealhulgas puude. Paljudel juhtudel sõltub hüpospadiate edukas ravi tehnilisest varustusest. Reeglina kasutavad uroloogid hüpospadiate kirurgiliseks korrigeerimiseks binokulaarset luupi, millel on 2,5-3,5-kordne suurendus või mikroskoop, samuti mikrokirurgilised instrumendid. Kõige sagedamini kasutatakse kõhu skalpelli nr. 15, minimaalse koe kogumispiirkonnaga anatoomilisi ja kirurgilisi pintsette, atraumaatilisi nõelahoidjaid, kolibri pintsette, ühehambulisi ja kahekordse hambaga väikese suurusega konksusid, samuti imenduvat atraumaatilist õmblusmaterjali. Operatsiooni ajal tuleks vältida artefaktide kusiti tekitamiseks kasutatavat purustust. Selleks on loogilisem kasutada väikesed konksud või mikrokirurgilised tõmburid.

Kudede pikaajaliseks fikseerimiseks teatud asendis on soovitatav kasutada niidikuhoidjaid, mis ei kahjusta naha klappi.

Mis tahes hüpospadiate vormi korrigeerimisel on soovitav täielikult mobiliseerida õõnsad kehad peenise ja fiksaatori Buck pealispinna vahel. Selline manipuleerimine võimaldab teil teostada koobaste kehade täielikku ülevaatamist ja hoolikalt aktiveerida kiulise akordi, mis isegi hüpospadiate distaalsete vormidega võib asuda peast penoscrotali nurka, piirates peenise edasist kasvu. Peenise mobiliseeritud nahk võimaldab teil vabamalt täita südamekehade sulgemise etappi, kõrvaldades koe pingete tekkimise võimaluse. Üks genitaalide plastilise kirurgia aluspõhimõtteid, mis aitab kaasa eduka tulemuse saavutamisele, jääb põhimõtteks, et kudede pingeteta lõdvad klapid on lõdvalt paigaldatud.

Mõnikord pärast peenise naha mobiliseerimist esineb klapi mikrotsirkulatsiooni märke. Nendel juhtudel tuleb järgmisel korral edasi lükata kusiti plasti staadium, või kui ureetra plastik on läbi viidud, eemaldage isheemilise koe pind kusiti põletava vaskulaariga, et vältida veresoonte kontakttromboosi.

Uretraadi plastilise etapi lõpus on soovitav suunata järgneva õmbluse rida, et vältida uretraalsete fistulite moodustumist operatsioonijärgsel perioodil. Seda tehnikat, mida kasutati enam kui 100 aastat tagasi, kasutati Thipschi epispadiate korrigeerimiseks.

Enamik urolooge on nõus, et operatiivkäsiraamatu rakendamise ajal on vaja minimeerida elektrokoagulaatori kasutamist või rakendada minimaalseid hüübimisrežiime. Mõned kirurgid kasutavad kudede veritsuse vähendamiseks epinefriini lahust (1: 100 000). Meie seisukohast takistab perifeersete veresoonte spasm mõnel juhul objektiivselt naha siirikute seisundi hindamist ja võib põhjustada operatsiooni ajal vigaseid taktikaid. Palju efektiivsem on sama efekti saavutamiseks kooniliste kehade põhjale asetatud rakmete kasutamine. Tuleb siiski märkida, et türgi on vaja eemaldada cavernous kehadest iga 10-15 minuti tagant. Operatsiooni ajal on soovitatav haava niisutamine antiseptiliste lahustega. Aeg-ajalt kasutavad profülaktilised uroloogid laia toimespektriga antibiootikumi ühekordset ööpäevast annust.

Operatiivse käsiraamatu lõpus rakendatakse peenisele aseptilist sidet. Enamik kirurge kaldub kasutama glütseriini sidet koos poorse elastse sidemega. Oluline punkt on lahtise marli sideme kehtestamine, mis on leotatud steriilses glütseriinis ühes kihis spiraalina peenise alusele. Seejärel kantakse marli sidemele üle õhuke poorne elastne sidemega (näiteks 3M Coban sidemega). Sidest lõigatakse ribad laiusega 20-25 mm. Seejärel rakendatakse sama põhimõtte kohaselt ühte kihi kihti spiraalina peenise alusele. Sideme rakendamisel ei tohiks sidet pingutada. Sidumine peaks järgima ainult peenise tüve kontuure. See meetod võimaldab teil säilitada operatsioonijärgsel perioodil piisavat verevarustust, piirates samal ajal peenise suurenevat turset. 5–7 päeva pärast operatsioonijärgset perioodi väheneb peenise turse järk-järgult ja kaste väheneb elastsete omaduste tõttu. Esimene kaste vahetatakse reeglina seitsmendal päeval, kui seda ei vereta verega ja säilitab selle elastsuse. Sideme seisundit hinnatakse visuaalselt ja palpeeritult. Vere või lümfiga leotatud sidemest kuivab kiiresti ja ei täida oma funktsiooni. Sellisel juhul tuleb seda muuta, eelnevalt niisutada antiseptilise lahusega ja vanuses 5-7 minutit.

Operatsiooni järgne uriini eemaldamine

Oluline aspekt suguelundite plastilises kirurgias on postoperatiivsel perioodil uriini derivatsioon. Genitaaloperatsiooni pika ajaloo jooksul on see probleem läbinud palju muutusi kõige keerulisematest drenaažisüsteemidest kuni banaalse transuretraalse plii. Tänaseks peab enamik urolooge vajalikuks põie väljavool 7–12 päeva.

70-ndatel aastatel arendas ja rakendas tuntud uroloog V.I Rusakov välja uriini eraldumise meetodi.

Paljud uroloogid omakorda kasutavad postoperatiivsel perioodil tsüstostoomide äravoolu, mõnikord kombinatsioonis transuretraalse derivatsiooniga. Mõned autorid peavad seda probleemi lahendamiseks parimateks viisideks urtrooptomiat, mis võimaldab uriini piisavalt läbida.

Valdav enamus uroloogidest peab uriini efektiivset urineerimist kohustuslikuks üldiste meetmete kompleksis, mille eesmärk on vältida võimalikke tüsistusi, võimaldades sidemel jääda pikka aega uriiniga kokku puutumata.

Hüpoppadia kirurgilise korrigeerimise pikaajaline kogemus tõestab objektiivselt transuretraalse uriini kõrvalekalde kasutamise ratsionaalsust mistahes plekkidega patsientidel.

Erandiks võivad olla patsiendid, kes on kasutanud koetehnoloogia saavutusi artefaktide kusiti loomiseks. Selles patsientide rühmas on loogiline kasutada kombineeritud kuseteede kõrvalejuhtimist - läbitorkamise tsüstostaati kombinatsioonis transuretraalse röövimisega kuni 10 päeva.

Optimaalse kateetri jaoks põie äravooluks on soovitatav kasutada ureetraalset kateetrit, millel on ots ja külgavade nr 8 CH. Kateeter tuleb sisestada põie külge sügavamale kui 3 cm, et vältida lisaks drenaažitorule ka tahtmatuid purunemiskontraktsioone ja uriini lekkimist.

Kateetrit ei ole soovitatav kasutada ballooniga, mis põhjustab põie kaela ärritust ja detruusori püsivat vähendamist. Lisaks suurendab Foley balloonkateetri eemaldamine ohtu artefaktide kusitile. Põhjus seisneb selles, et 7-10 päeva pumbatud balloon postoperatiivsel perioodil ei suuda langeda algsesse seisundisse. Ballooni ülekoormatud sein põhjustab ekstraheeritava kateetri läbimõõdu suurenemise, mis võib kaasa aidata artefaktilise kusiti kahjustamisele.

Mõnel juhul säilib uretide leke lisaks kusiti kateetrile vaatamata näiliselt optimaalsele drenaažile. Selline asjaolu on tavaliselt seotud põie kaela tagumisse asendisse, mille tagajärjel on põie seina pidev ärritus kateetriga. Sellistel juhtudel on efektiivsem jätta kusiti, mis on lähedane hüpospadilisele lihale, sisestatud stendi koos põie äravooluga läbi torkekystostaomi (Fayzulin AK 2003).

Kuseetri kateeter on kinnitatud peenise pea külge, jättes "mesentery" kateetri eemaldamisel kergemaks ligatuuri ületamiseks. Soovitav on kanda serva servale kahekordne sõlmeõmblus ja siduda see täiendava sõlmega kusiti kateetriga. Seega ei tõuse kusiti kateeter peenise pea peale, põhjustades patsiendi valu. Kateetri välimine ots on ühendatud uriini vastuvõtjaga või suunatakse mähe või mähe külge.

Tavaliselt eemaldatakse kusiti kateeter vahemikus 7 kuni 14 päeva, pöörates tähelepanu reaktiivi iseloomule. Mõnel juhul on vaja kusiti väljavõtet. Kuna see protseduur on äärmiselt valus, tuleb teha anesteesiat. Pärast patsiendi haiglast väljaviimist on vaja teha järelkontroll 1, 2 nädala, 1, 3 ja 6 kuu järel ning seejärel kord aastas, kuni peenise kasv on lõppenud, keskendudes vanematele reaktiivi ja erektsiooni olemusele.

Haavade tühjendamine

Postoperatiivse haava äravool toimub ainult siis, kui kogu kirurgilisele tsoonile ei ole võimalik rakendada kompressioonisidet, näiteks kui kusiti anastomoosi rakendatakse pento-kroonilise nurga lähedale.

Selleks kasutatakse õhukest tuubi nr 8CH, millel on mitu külgvaadet või kummist kraadiõli, mis eemaldatakse naha õmblusliini küljele. Tavaliselt eemaldatakse drenaaž pärast operatsiooni.

Hüpoppadiate kirurgilise korrigeerimise üksikute meetodite karakteristikud

Iseloomulik meetod MAGPI (Duckett 1981)

Selle meetodi kasutamise näidustuseks on hüpospadilise lihase paiknemine koronaarsuluse piirkonnas või peenise pea kohal, ilma viimaste ventraalse deformatsioonita.

Operatsioon algab piiritletud sisselõikega peenise pea ümber, umbes 4-5 mm koronaalsest sulusest, ja kõhupinnal on sisselõige 8 mm proksimaalne hüpospadilisele lihale.

Lõikamise ajal on vaja jälgida maksimaalset ettevaatust seoses distaalse kusiti kudede hõrenemisega, millel lõikamine toimub, uretraalse fistuli tekkeohu tõttu operatsioonijärgsel perioodil.

Naha sisselõike tehakse täispaksuseks fiksaator Buck. Pärast seda viiakse läbi peenise naha mobiliseerimine, mis võimaldab säilitada nahka toitvaid anumaid. Pärast peenise tegeliku naha lõhestamist pintsettide abil tõstetakse pealiskaudne kilde vaskulaarsete kääridega. Kuded kasvatatakse pealiskaudse fassaadi ja fiksaatori Buck vahel. Õige kihistumise korral toimub naha mobilisatsioon peaaegu veretu.

Seejärel kasutatakse õrnalt vaskulaarsete kääride abil peenise pehmeid kudesid mööda naha sisselõiget, liikudes järk-järgult dorsaalsest pinnast peenise külgedele liideses. Erilist tähelepanu tuleb pöörata kõhupinna piirkonnas toimuvatele manipulatsioonidele, kuna just siin on peenise nahk, pealiskaudne kilde ja albuginaalne membraan (Buck fascia) joodetud tihedalt, mis omakorda võib põhjustada kusiti seina vigastusi.

Nahk eemaldatakse peenise kambrist maapinnale kui "sukad", mis võimaldab kõrvaldada naha torsiooni, mis kaasneb mõnikord hüpospadiate distaalsete vormidega, samuti luuakse mobiilne naha klapp ().

Järgmine etapp on pikisuunaline sisselõige peenise närilise fossa, kaasa arvatud hüpospadilise lihase dorsaalne sein metotoomia eesmärgil, kuna sageli on hüpospadiate distaalsed vormid kaasas lihasstenoos.

Lõikamine tehakse piisavalt sügavale, et ületada sidekoe hüppaja, mis asub hüpospadilise lihase ja scaphoid fossa distaalse serva vahel. Seega saavutab kirurg pea kõhu pinna silumise, kõrvaldades uriini ventraalse kõrvalekalde urineerimise ajal.

Liha selja seinale tekitatud haav on kujundanud teemant ja välistab seega igasuguse liha kitsenemise. Ventraalne haav õmmeldakse kahe või kolme põikisõelaga, kasutades monofilamentõmblust (PDS 7/0).

Glanuloplastika tootmiseks kasutatakse ühehambalist konksu või mikrokirurgilist pintsetit, mille abil tõuseb hüpospadilisele lihasele lähedane naha serv pea suunas, nii et haava ventraalne serv sarnaneb ümberpööratud tähega V.

Külgmised haava servad õmmeldakse kahe või kolme U-kujuga või katkestatud õmblusega, ilma pingeta vanuse suuruse kusiti kateetrile.

Haavavigastuse sulgemisel mobiliseeritud naha jääkidega ei ole ühtegi meetodit, mis oleks universaalne kõigi nahaplastide puhul, kuna kõhu naha düsplaasia tase, plastikmaterjali kogus peenise võllil ja eelpuudepakkide suurus on väga erinevad. Kõige sagedamini kasutatav meetod on Smithi poolt pakutud naha defekti sulgemine, kus eelpärav lõhk jagatakse viimase pikisuunalise sisselõikega piki seljapinda. Seejärel on moodustunud naha klapid ümbritsetud peenise võlli ümber ja õmmeldud vatsakese pinnale omavahel või teise allpool.

Enamikul juhtudel on ülejäänud nahk piisav defekti vaba sulgemiseks ilma koe liikumiseta ning kosmeetilisest vaatepunktist on eelsööda jääkide eemaldamine hädavajalik.

Kui haava defekt on suletud, on mobiliseeritud naha klapil reeglina marginaalse isheemia tunnused. Sagedamini paiknevad isheemilised piirkonnad prepuce'i külgservade piirkonnas ja neile on iseloomulik mõningane tsüanootne kude, mistõttu tuleb liigse naha uuesti haavamine haava defekti sulgemise etapil kõigepealt eemaldada kahjustatud piirkonnad. Muutumatu naha resektsiooni ajal valmistatakse ettevaatlikult ettevaatliku mesetriie ettevaatlik ettevalmistus, eritades ainult nahka ja säilitades seeläbi veresoonte võrgustiku, mis aitab kaasa kudede kiirele paranemisele operatsioonijärgsel perioodil.

Mõnel juhul kasutatakse Tiersh-Nesbit'i põhimõtet, et sulgeda ventraalne haavapuudus, kus luuakse selja naha klapi avaskulaarses tsoonis aken, mille kaudu liigutakse peenise pea ja defekt ventralisel pinnal suletakse fenestrated prepuce koega. Kokkuvõtteks võib öelda, et haava koronaarne naha marginaal on naha "akna" serva külge õmmeldud ja peenise võlli ventralipinnal olev haav õmmeldakse pikisuunas pideva õmblusega.

Meetod urotroplastiale koos megalomeatusega ilma prepuce (MIP) kasutamiseta (Duckett - Keating 1989)

Selle tehnoloogia kasutamise näidustuseks on peenise võlli ventraalse deformatsioonita hüpospadiase koronaarne vorm, mida kinnitab “kunstliku erektsiooni” test.

Tööpõhimõte põhineb Tiersch-Duplay tehnoloogial ilma eelkangast kangata. Operatsioon algab U-kujulise sisselõikega piki peenise vatsakese pinna ja megamatuse servaga mööda proksimaalset serva. Teravad käärid eritavad õrnalt välja tulevase kusiti külgseinu, ilma et nad lõikaksid kusiti jaotunud siseelundit. Kõige sagedamini ei ole vaja seinu sügavalt tühjendada, sest sügav navikulaarne fossa võimaldab teil moodustada "uue" kusiti ilma vähimatki pingeteta.

Kusiti on moodustatud kusiti kateetrile. Transuretraalne kateeter peaks liikuma vabalt loodud kanali luumenis. Õmblusmaterjalina on optimaalne kasutada monokiust absorbeerivat õmblust 6/0 - 7/0.

Parauretraalse uriini väljavoolu ärahoidmiseks operatsioonijärgsel perioodil kasutatakse pidevat täpsusega uretraalset õmblust. Samamoodi kehtestage naha õmblus.

Kusejuha liikumine glanuloplastiaga ja plastmaterjali eeltöötlemine distaalsesse hüpospadiasse (Keramidas, Soutis, 1995)

Selle meetodi kasutamise näidustuseks on hüpospadiate kapitaalsed ja koronaarsed vormid, millel puuduvad distaalse uretraalse düsplaasia tunnused.

Operatsiooni alguses on põie kateteriseeritud. Operatsioon algab submeataalsest sirpikujulise naha sisselõikes, mis on tehtud 2-3mm all lihakeha all. See sisselõike laieneb vertikaalselt, piirneb mõlema poole lihaga ja jätkub ülespoole, kuni nad ühinevad peenise peenise ülaosas. Meatus eritatakse teravalt ja nüriilt, siis mobiliseeritakse distaalne kusiti. Uretra taga on kiuline kiht. On väga oluline mitte kaotada kihti kusiti eritamisprotsessis, ilma et see kahjustaks kusiti ja koonilise keha seina. Operatsiooni selles etapis pööratakse erilist tähelepanu kusiti ja peenise õhukese naha terviklikkuse säilitamisele, vähendades sellega postoperatiivse fistuli moodustumise ohtu. Kuseteede mobilisatsiooni loetakse täielikuks, kui kusiti lihas jõuab peenise peenise tippu ilma pingeteta. Ülejäänud akordi koronaarsuluse lähedusse eemaldamiseks tehakse kaks sisselõiget, millest igaüks on umbes ¼ selle ümbermõõdust. Pärast ureetra täielikku mobiliseerimist alustab ta rekonstrueerimist. Lihakese õmmeldud varruka õmbluse ülemine külg õmmeldud. Pea katkestab katkestatud kusiti katkenud õmbluse. Etteantud naha nahale tekib loomulik välimus selle ventraalse osa ristlõikel mõlemal küljel ja vertikaalsel liigendil. Seega on pea suletud taastatud eesnahk. Pärast operatsiooni lõppu omandab peenis normaalse välimuse, liha on pea tipus, prepuce nahk piirneb peaga. Transuretraalne kateeter eemaldatakse seitsmendal päeval pärast operatsiooni.

Uretroplastia tüübi meetodi omadused

Mathieu (1932)

Selle tehnoloogia kasutamise näidustused on hüpospadiate kapitaatvorm ilma peenise võlli deformatsioonita ja hästi arenenud scaphoid fossa, kus kusiti defekt on 5-8 mm kombineerituna kõrgel tasemel kõhupinna nahaga, millel puuduvad düsplaasia tunnused.

Toiming viiakse läbi ühes etapis. Kaks paralleelset pikisuunalist sisselõiget tehakse mööda navikulaarse fossa külgserva külgsuunas hüpospadilise lihase külge ja selle lähedale uretraadi toru puudujäägi suhtes. Naha klapi laius on pool moodustatud kusiti ümbermõõdust. Sisselõikude proksimaalsed otsad on omavahel ühendatud.

Loodud kusiti kindlalt katmiseks mobiliseerige peenise peenise erektiilne kude. See väga delikaatne ülesanne saavutatakse, ühendades õrnalt sidekoe riba pea ja õõnsate kehade vahel, kuni pööratud klapp asub äsja loodud nišis ja pea servad on suletud moodustunud kusiti kohal.

Naha klapi proksimaalne ots mobiliseeritakse hüpospadiliseks lihaseks ja pöörleb distaalselt, kattudes alumise klapi külge nii, et valitud klapi tipu nurgad langevad kokku klappklapi põhiklapi sisselõike tipudega. Klapid õmmeldakse küljelt pideva intradermaalse täppisõmblusega õrnkateetri pea pealt klapi alusele.

Järgmises etapis õmmeldakse glans-peenise mobiliseeritud servad koos katkestatud õmblustega moodustunud kusiti kohal. Ülekaaluline eellaskoe resekteeritakse koronaarsuluse tasemel. Operatsioon lõpeb kompressorköitsega glütseriiniga. Kateeter eemaldatakse 10-12 päeva pärast operatsiooni.

Uuretrastia tüübi Tiersch - Duplay (1874) meetodi karakteristikud

Selle operatsiooni näidustused loetakse hüpospadiate koronaar- või kapitaarvormideks hästi arenenud peenise, millel on tugev scaphoid sulcus, juuresolekul.

Toimimise põhimõte põhineb peenise vatsakese pinnal asuva tubulariseeritud klapi loomisel ja seetõttu on neil hästi põhjendatud vastunäidustused. Seda operatsiooni ei ole soovitatav läbi viia patsientidel, kellel on tüvi ja kõik hüpospadiaaside proksimaalsed vormid, kuna Tiersch-Duplay põhimõtte kohaselt loodud kusiti ei ole enamasti peamistest toiteallikatest ja seega ei ole neil kasvuväljavaateid. Prostimaalsete hüpospadiate vormidega lapsed, kes töötavad selle tehnoloogiaga, hilises postoperatiivses perioodis (puberteet) kannatavad "lühikese kusiti" sündroomi all. Lisaks on postoperatiivsete komplikatsioonide moodustumise protsent pärast selle tehnika kasutamist kõige suurem.

Operatsioon algab U-kujulise sisselõikega peenise vatsakese pinnal koos hüpospadilise liini piiramisega piki proksimaalset serva. Seejärel tehakse haava servade mobiliseerimine peaga, tungides läbi sidekoe vaheseina pea ja õõnsate kehade erektsiooni koe vahel. Seejärel õmmeldakse keskne klapp katetriga nr 8-10 CH pidevasse täppisõmblusega torusse ja pea servad õmmeldakse koos katkestatud õmblustega moodustunud kusiti kohal. Operatsioon lõpeb kompressorköitsega glütseriiniga.

Põletiku limaskestasid kasutava uretroplastika meetodi karakteristikud (Humby, 1941)

1941, G.A. Kõigepealt tegi Humby ettepaneku kasutada suu limaskesta kui plastist materjali hüpospadiate kirurgiliseks korrigeerimiseks. Paljud kirurgid kasutasid seda meetodit, kuid see oli J. Duckett, kes aktiivselt propageeris põse limaskesta kasutamist kusiti taastamiseks. Paljud kirurgid väldivad selle tehnoloogia kasutamist postoperatiivsete tüsistuste suure osakaalu tõttu, mis varieerub 20% -lt 40% -le (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Kusepõletiku rekonstrueerimiseks kasutatakse põie limaskesta abil üheastmelisi ja kaheastmelisi operatsioone. Üheastmelised toimingud tuleks omakorda jagada kolme rühma: 1) ureetraalne plastik, millel on tubulariseeritud põse limaskesta klapp; 2) plastiline kusitipõhi "onlay" või "plaaster" põhimõttel; ja 3) kombineeritud meetod.

Igal juhul kogutakse põse limaskesta. Isegi täiskasvanu puhul on võimalik 60–55 mm suurune klapp 12–15 mm suurune. Kui kirurg on parema käega, on patsiendist vasakul pool, siis on mugavam võtta vasakpoolsest põsast klapp. Tuleb meeles pidada, et sülekanalite vigastuste vältimiseks tuleb klapp võtta rangelt põse külgpinna keskmises kolmandikus. Oluliseks tingimuseks tuleks pidada kaugust suu nurgast, sest operatsioonijärgne arm võib põhjustada suujoone deformatsiooni. Ransley (2000) ei soovita alumise huule limaskesta kasutamist samal põhjusel. Tema arvates põhjustab operatsioonijärgne armi alumisele huule deformatsioonile ja kahjustatud diktsioonile.

Enne klapi võtmist süstitakse 1% lidokaiini lahust või 0,5% novokaiini lahust bukaalse limaskesta all. Katkesta klapp teravalt ja õmmeldud haava defekt katkestas õmblused, kasutades kroomitud katguti keere 5/0. Seejärel eemaldatakse akuutse meetodiga limaskesta sisepinnast allolevate kudede jäägid. Seejärel kasutage töödeldud klappi eesmärgiga.

Juhtudel, kui kusiti on moodustatud vastavalt torukujulise klapi põhimõttele, moodustatakse viimane katetrile pideva või sõlmeõmblusega. Seejärel õmmeldakse moodustunud kusiti hüpospadilise lihaga vastavalt "end-to-end" põhimõttele ja luuakse liha, mis sulgeb lõigatud pea servad artefaktilise ureetri kohal.

Uretra põhimõtte "onlay" loomisel tuleb meeles pidada, et implanteeritava limaskesta klapi suurus sõltub naha alumise klapi suurusest. Kokkuvõttes peaksid need vastama moodustuva kusitise vanuse läbimõõdule. Klapid on õmmeldud kokku külg-pideva õmblusega, kasutades ureetraalsel kateetril absorbeerivaid 6 / 0-7 / 0 õmblusi. Haav suletakse peenise võlli naha jäänustega.

Vähem kasutatakse plastikmaterjali puudulikkusel põse limaskesta. Sellistes olukordades moodustatakse osa kunstlikust ureetrist ühe kirjeldatud meetodi kohaselt ja kusiti toru puudus luuakse põsk limaskesta vaba klapi abil.

Samalaadsete operatsioonide loomine õõnsate kehade täieliku kasvuga patsientidel on kindlasti praktiline huvi, kuid laste uroloogilise praktika osas jääb küsimus lahtiseks, kuna on võimatu välistada artefaktilise kusiti tekke lagunemist peenise kehaosade kasvust. Hüpoppadiaga patsientidel, kes kasutavad seda tehnoloogiat varases eas, on võimalik peenise tüvi "õrna uretraadi" ja sekundaarse ventraalse deformatsiooni tekkimine.

Uretroplastika meetodi omadused, kasutades tubulariseeritud sisemise infolehte preparaadist vaskulaarsel pedikulil (Duckett 1980)

Ducketti meetodit kasutatakse hüpospadiase tagumise ja keskmise vormi üheastmeliseks korrigeerimiseks, sõltuvalt plastmaterjali varudest (eesnaha suurus). Seda tehnoloogiat kasutatakse ka raskete naha puudulikkusega hüpospadiate rasketes vormides, et luua artefaktiline ureetraat kapslite ja närimiskõrvade osades. Oluline aspekt on kusepõletikupulga proksimaalse fragmendi loomine nahk, mis ei sisalda juuksefolliikulisse (antud juhul eesnaha sisemiselt lehelt), koos võimaliku kohaliku kudede distaalse uretroplastiaga. Määratlushetkel on eelpea koti suurus, mis piirab kunstliku kusiti plastide võimalusi.

Operatsioon algab küünarliigese ümber 5–7 mm koronaarsulusest. Nahk mobiliseeritakse peenise alusele vastavalt eespool kirjeldatud põhimõttele (lk.). Pärast peenise naha mobiliseerimist ja kiudude naha ekstsisiooni tehakse uretraalse puuduse tõeline hindamine. Siis lõigatakse eesnaha sisemiselt lehelt välja põiknahk. Ettevalmistuse sisepinna lõikamine tehakse eesnaha sisemise lehe naha sügavusele. Klapi pikkus sõltub kusititoru defekti suurusest ja seda piirab eelpea koti laius. Klapp asetatakse kateetri torusse läbi pideva täpsusega intradermaalse õmblusmaterjaliga, kasutades atraumaatilisi monofilament absorbeeruvaid õmblusi. Esivanemate sisemise ja välimise lehtede jäägid on kihistunud avaskulaarsesse tsooni ja neid kasutatakse edasi, et sulgeda haava defekt peenise ventralisel pinnal. Selle operatsiooni oluline etapp on artefaktilise ureetri täpne mobiliseerimine välimisest epiteelplaadist ilma veresoonte kahjustamata. Siis pööratakse mobiliseeritud kusiti toru verejooksu poole peenise võlli paremale või vasakule, sõltuvalt vaskulaarse klambri asukohast, et minimeerida toitevarude paindumist. „Uus ureetra” on anastomoositud sõlmpunkti või pideva õmblusega endist-end-hüpospadilisele lihale.

Anastomosis artefakti uretra ja glans peenise vahel viiakse läbi vastavalt Hendreni meetodile. Selleks lõigatakse epiteelikiht koobastesse kehadesse, mille järel paigutatakse loodud kusiti distaalne ots vormitud õõnsasse ja õmmeldakse kaeluse fossa servadega katkestatud õmblustega moodustunud kusiti kohal. Mõnikord ei ole peenise väikese peaga lastel pea servade sulgemine võimalik. Sellistel juhtudel kasutatakse Browne'i tehnoloogiat, mida kirjeldas 1985. aastal B.Belman. Klassikalises versioonis kasutati distaalse artefaktilise ureetra anastomoosi loomiseks (J.Duckett 1980), kus kasutati glanspea tunneliseerimist. Autori sõnul tekkis kusiti stenoos sagedusega üle 20%. Hendreni ja Browne'i põhimõtte kasutamine võimaldab vähendada seda tüüpi postoperatiivsete tüsistuste protsenti 2 kuni 3 korda. Peenise õõnsate kehade sulgemiseks kasutatakse eelnevalt mobiliseeritud preparaadi välimise voldiku nahka, mis on lõigatud piki seljapinda ja pööratud ventralisele pinnale vastavalt Culp'i põhimõttele.

Iseseisev meetod saare uretroplastika kohta vaskulaarsel klambril Snyder-III "onlay" põhimõttel (Snyder 1987g.)

Selle tehnoloogia kasutamise näidustused on patsiendid, kellel on koronaar- ja tüvirakud hüpospadiate (ees- ja keskvormid Barcati järgi) ilma peenise võlli kumeruseta või minimaalse kõverusega. Patsiendid, kellel on peenise tüvi tugev kumerus, peavad sageli läbima kõhupiirkonna naha teed, et koobaste kehad täielikult avaneda. Peenise sirgendamise püüdmine selgete kiududega, kasutades seljaplaatimise meetodit, viib peenise varre pikkuse olulise lühendamiseni.

Operatsioon ei ole näidustatud hüpoplastilise eesnaha patsientidel. Enne operatsiooni on vaja hinnata sisemise eelteksti suuruse vastavust hüpopadiaatilisest metoodist kuni pea tipuni.

Operatsioon algab U-kujuline sisselõige peenise vatsakese pinnal koos hüpospadilise lihaste servaga piki proksimaalset serva. Vatsaklapi laius on moodustatud vähemalt poole urethra ümbermõõdu vanusest. Seejärel laieneb sisselõige külgedele, mis piirneb peenise peaga, umbes 5–7 mm koronaarsulusest. Ülalkirjeldatud meetodil toodetud naha mobilisatsioon. Kiu akord lõigatakse vatsaklapi külgedelt. Peenise võlli püsiva kõveruse korral viiakse läbi seljapinna.

Järgmine etapp on lõigata naha klapp sisemisest eeltöötlemislehest, mis vastab vatsaklapile. Lõikamine tehakse eesnaha sisemise infolehe tegeliku naha sügavusele. Seejärel mobiliseerige eelsõelaga klapp avaskulaarsesse tsooni, kihistades eeltöödeldud lehed. Naha “saar” mobiliseeritakse seni, kuni see liigub ventralipinnale ilma pingeteta. Klapid on õmmeldud koos nahaaluse pideva õmblusega ureetra kateetril. Esialgu õmmeldakse mesenteraalne varu, siis vastupidine. Pea mobiliseeritud servad õmmeldakse moodustunud ureetri üle katkestatud õmblustega. Alasti õõnsad kehad on kaetud mobiliseeritud naha jääkidega.

Uurroplastika kombineeritud meetodi omadused vastavalt Hodgson III-Duplay meetodile

Kirurgia näidustus on hüpospadiaaside (tagakülg Barcati klassifikatsiooni järgi) naha või perineaalne vorm, kus liha asub alguses munandikest või perineumist vähemalt 15 mm kaugusel hüpospadilisest lihast kuni vaht-kroonilise nurkani.

Operatsioon algab peenise pea ümber paikneva hõõgumisega, umbes 5–7 mm koronaarsulusest. Ventralisel pinnal pikeneb sisselõige pikisuunas pento-kroonilise nurga all. Seejärel mobiliseerige peenise nahk enne vatsakese pinnale sattumist. Selja- ja külgpindadel viiakse naha mobilisatsioon vaht-sümfüüsilisele koele lig dissektsiooniga. suspensorium peenis.

Järgmine samm on toota uretroplastikat, kasutades Hodgson-III tehnoloogiat (vt ülalpool), ja vahe hüpospadilisest metoodist vaht-kroonilise nurkani viiakse läbi vastavalt Duplay meetodile. N. Hodgson teeb ettepaneku artefaktide ureetra fragmentide õmblemiseks ureetraadi kateetril nr 8 CH “end-to-end” põhimõttega. On teada, et operatsioonijärgsete komplikatsioonide arv, kui kasutatakse terminaalset anastomoosi, ulatub 15 - 35% -ni. Komplikatsioonide minimeerimiseks kasutatakse praegu allpool kirjeldatud onlay-tube või onlay-onlay-onlay põhimõtet. Haava defekt õmmeldakse pideva kattega. Toiming on traditsiooniliselt lõpule viidud, kasutades glütseriiniga sidet.

Hüpospadiaade proksimaalsete vormide uretroplastika kombineeritud põhimõte võib koosneda ka saarekeste tubulariseeritud naha transplantaadist eesnaha sisemisest lehest (Ducketti põhimõte) ja Duplay meetodist, samuti Asopa tehnoloogiast koos Duplay meetodiga.

Uretroplastika meetodi omadused (F - II) (Fayzulin 1993)

See meetod hüpospadiate kiireks korrigeerimiseks põhineb põhimõttel, mille on välja töötanud N. Hodgson (1969-1971) ja mis on loomulikult tuntud meetodi modifikatsioon. Seda meetodit kasutatakse hüpospadiate ees ja keskel.

50% patsientidest, kellel esineb hüpospadiate distaalne vorm, diagnoositakse lihalõiku kaasasündinud stenoos. Kirurgiline sekkumine algab Ducketti kahepoolse külgsuunas. Viilude pikkus varieerub 1 kuni 3 mm, sõltuvalt patsiendi vanusest ja lihasstenoosi tõsidusest. Viilitusjoon on eelnevalt purustatud sääsk-tüüpi hemostaatilise klambriga ja pärast liha dissekteerimist kantakse sisselõike ala sõlme õmblusniit, kuid ainult siis, kui on täheldatud haavade servadest verevoolu. Pärast lihasstenoosi kõrvaldamist jätkavad nad operatiivse kasu peamist etappi.

Peenise ventralisel pinnal tehakse U-kujulise sisselõikega proksimaalset serva mööda liha. Klassikalises versioonis luuakse alumise klapi laius võrdseks poole kusiti suurusega. Me muutsime ventraalse pinna sisselõiget, tehes selle piki skaphoidi fossa serva, mis ei vasta alati poolele kusiti kaugusele. Kõige sagedamini meenutab selle sisselõike kuju pikendatud kaela, kitsenenud kaela ja laiendatud alusega "vaasi".

Nendel juhtudel on vastasklapp („klapp”) moodustatud nii, et klapi paigaldamisel saadakse täiesti lame toru. Neis kohtades, kus aluse klapile on moodustunud laienemine, luuakse doonorile kitsenemine ja vastupidi.

Ventraalse pinna arusaadav sisselõige luuakse eesmärgiga säilitada maksimaalselt peakoe lõplikuks etapiks - glanuloplastika ja mugavam ligipääs sidekoe interavernoossele sulcusele, mis eraldab peenise pea ja kooniliste kehade erektsiooni.

Peenise naha mobilisatsioon viiakse läbi standardtehnoloogia abil vaht-kroonilise nurga all. Juhul, kui peenise sügav seljaveen on naha klapiga seotud perforeeriva anumaga, püüavad kirurgid seda mitte ületada. Peenise venoosse angioarhitektuuri maksimaalne säilitamine võimaldab vähendada veenide staasi ja seega vähendada peenise turset pärast operatsiooni. Selleks mobiliseeritakse perforeeriv anum tasemeni, kuni selja klapp ei sobi vabalt, ilma väikseima pingeta, pärast naha klapi liikumist vatsapinnale. Juhtudel, kui klapi mobiliseerimine on laeva pingete tagajärjel võimatu, seotakse veen ilma koagulatsioonita ligaatide vahel. Perforeeriva anuma koagulatsioon võib põhjustada peamiste veeniliinide tromboosi.

Eesnäärme väliskihi naha paksus on välja lõigatud ureetri moodustamiseks ette valmistatav klapp. Eraldage ainult nahka, kahjustamata nahaalust koed, rikas veresoontega, mis toidavad eelset klappi.

Peenise tüve liigutatakse vastavalt Tiersch-Nesbiti meetodile. Arvestades metotoomiliste kärbete olemasolu, on vaja muuta naha transplantaatide õmblemise põhimõtet. Samal ajal paigutatakse "baas" nodulaarne õmblus kolmeks tunniks liini paremast servast ja seejärel ureetraalsete klappide õmblemise ajal, selja klapp asetatakse vatsakese vahetus läheduses asuva albugiinmembraanini. See meetod võimaldab teil tekitada ureetraalset õmblusteta suletud liini ilma tehniliste raskusteta ja vältida kuseteede lekkimist.

N.Hodgsoni poolt välja pakutud meetodi kohaselt jääb glanspea ventralpinnale eelnevalt eeltöödeldud nahk, mis tekitab selge funktsionaalse tulemusega selge kosmeetilise defekti. Hiljem, kui patsient siseneb seksuaalsesse ellu, põhjustab selline pea peatuid küsimusi ja isegi seksuaalpartnerite kaebusi, mis omakorda põhjustab mõnikord närvikahjustusi ja alaealise kompleksi kujunemist operatsiooniga patsiendile.

Selle operatsiooni (F-II) viimase etapi muutmine pakub sellele probleemile lahenduse. Alumine rida on distaalse artefaktilise ureetri epidermiseerumine mikrokirurgiliste kääridega ja peenise pea servade õmblemine vormitud kusiti. See meetod võimaldab teil simuleerida pea loomulikku välimust.

Sel eesmärgil aktiveerivad epidermise mikrokirurgilised käärid, mis on kõverdatud mööda tasapinda, hoidmata allolevaid kudesid, et säilitada naha transplantaadi veresooned, 1-2 mm tagasi artefaktilisest lihast. Epiteeliseerimine viiakse läbi koronaarsuluse väljaulatuvale tasemele. Seejärel õmmeldakse peenise pea haava külgmised servad kokku katkestatud kusiti külge ilma naha koe pingutamata.

Seega on võimalik sulgeda peenise pea ventraalne pind, mis võimaldab maksimeerida peenise pea välimust füsioloogilisele olekule. Toimingu viimane etapp ei erinenud eespool kirjeldatud standardmeetodist.

Hüpopadiooside korrigeerimise meetod "onlay-on-onlay" ja "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003) põhimõttel

Üks kõige kohutavamaid komplikatsioone, mis tekivad pärast kusiti plasti, hüpospadiase tagumiste ja keskmiste vormidega, on kusiti stenoos. Kuseteede kitsenenud osa ureetra ja endoskoopilise dissektsiooni esilekutsumine viib sageli stenoosi kordumiseni ja selle tulemusena taaskasutamiseni.

Kuseteede stenoos tekib reeglina proksimaalse kusiti anastomoosi piirkonnas, mis on kehtestatud "lõpust lõpuni" põhimõttele. Vea parandamise ratsionaalse meetodi otsimise protsessis töötati välja meetod, mis väldib terminaalse anastomoosi kasutamist, mis on kirjanduses saanud termini „onlay-tube-onlay”.

Operatsioon algab joonise lõikamisega. Selleks lõigatakse piki peenise ventraalset pinda ümbritsev klapp, mis sarnaneb tähega U. Klapi laius on moodustatud vastavalt kusiti vanusele ja see on pool kusiti kõrgusest. Seejärel pikendatakse sisselõike piki trumba ventraalse pinna keskjoont U-kujulise sisselõike alusest hüpospadilisse lihasesse, 5-7 mm sügavusele selle distaalse serva suhtes. Meatuse ümber lõigatakse nurgas distaalne nurk. Klapi laius on samuti pool kusiti kõrgusest. Järgmiseks sammuks on peenise pea ümber paiknev sisselõike sisselõikejoonte ühendamiseks kõhupinnal.

Peenise varre nahk mobiliseeritakse vastavalt eespool kirjeldatud põhimõttele. Siis eemaldatakse kiudne akord, kuni õõnsad kehad on täielikult laienenud ja seejärel hakkavad nad tekitama artefaktilist kusiti.

Naha klapi dorsaalsel pinnal on kujutatud "saar", mis sarnaneb oma "kahe käega rullvardaga". Kogu dorsaalklapi pikkus moodustub sõltuvalt kusiti toru puudusest. Klapi proksimaalne kitsas fragment oma laiuses ja pikkuses peaks vastama kõhu pinna proksimaalsele naha saarele ja mobiliseeritud naha distaalne kitsas fragment luuakse sarnaselt pagasiruumi distaalsele peenisele.

Klappide moodustamise protsessis on põhiline positsioon lõigatud nurkade täpne suhe. See on tulevase kusiti konfiguratsiooni ruumiline arusaam, mis võimaldab stenoosi vältida operatsioonijärgsel perioodil.

Naha "saar", mis moodustub selja naha klapil, mobiliseeritakse kahe mikrokirurgilise pintsetiga. Seejärel looge klapi alumisel küljelt aken, mille kaudu alasti õõnsad kehad kantakse tagasi. Proksimaalne kitsas seljafragment õmmeldakse proksimaalse ventraalse “onlay” pideva intrakutaanse õmblusega. Selja- ja vatsaklappide lähtepunktid peaksid olema samad. Peamine artefaktilise ureetri tükk õmmeldakse ka torusse pidevalt. Distaalne osa moodustub sarnaselt proksimaalsele peegelpildile. Kusejuha luuakse kusiti kateetrile nr 8 CH.

"Onlay-on-onlay" põhimõtet kasutatakse koos peenise arenenud juhiga, kui kirurgil on kahtlusi selle sulgemise etapis. Hästi arenenud peaga patsientidel on kasutatud onlay-toru põhimõtet.

Selleks lõigake ventralisele pinnale üks naha saar, mis piirneb lihaga eespool kirjeldatud põhimõtte kohaselt. Seljapinnal moodustavad nad "ühe käega rullpinnaga" sarnase klapi, mille käepide on peenise võlli alust. Pärast kusiti toru teket eemaldatakse artefaktide kusiti distaalne osa lihtsalt piisavalt, et sulgeda pea mobiilsed servad kusiti kohal.

Pead servad õmmeldakse koos katkestatud õmblustega tekitatud kusiti kohal. Alasti õõnsad kehad katavad peenise mobiliseeritud nahka.

IV tüüpi hüpospadiaseta uretroplastika meetodi karakteristikud. (F-IV ja F-V) (Fayzulin 1994)

Üks neljanda hüpospadiase tüübi korrigeerimise võimalustest ilma hüpospadiaseta on tehnoloogia, mis asendab displaseerunud kusiti fragmenti, mis põhineb sellistel operatsioonidel nagu Hodgson-III (F-IV) ja Duckett (F-V). Toimimispõhimõte seisneb kapitaadi kusiti säilitamises ja tüve kusitise displeksitud fragmendi asendamises peenise seljapinna naha sisendiga või etteande jalgade sisemisele lehele, millel on topelt-uretraalse anastomoosiga "onlay-tube-onlay" tüüpi.

Tehnika toimingud F-IV. Operatsioon algab piirneva sisselõikega peenise peenise ümber.

Sageli ei muutu ventralipinnal olevat nahka hüpospadias ilma hüpospadiaseta, mistõttu ei tehta pikisuunalist sisselõiget vatsapinna ulatuses. Peenise nahk eemaldatakse pagasiruumi alusena. Koostada pinnakiu kiudude eraldamine. Seejärel viiakse läbi düsplaasia uretraaltoru resorptsioon, mis ei sisalda süvendatud keha, koronaarsest sulusest kuni kusiti erektsiooni keha alguseni. Mõnel juhul paikneb kiudne akord düsplastilise kusiti ja õõnsate kehade vahel. Chorda lõigatakse laialdase juurdepääsu tõttu ilma probleemideta. Peenise pagasiruumi sirgenduse määr määratakse katse "kunstlik erektsioon" abil.

Naha klapi seljapinna järgmine etapp lõigatakse välja ristkülikukujulise naha klapp, mille pikkus vastab uretraalse defekti suurusele ja kusiti laiuse pikkusele, võttes arvesse patsiendi vanust.

Seejärel luuakse loodud klapi proksimaalses ja distaalses osas kaks “akent”, mis liigutavad peenise võlli edasi. Epiteeli klapp asetatakse kateetri külge pideva õmblusega, 4-5 mm kaugusele klapi otstest. See meetod võimaldab teil suurendada terminaalsete anastomooside ristlõike pindala ja seega vähendada uretraalse stenoosi osakaalu, kuna hüpospadiate kirurgilise ravi kogemus näitas, et peaaegu kõigil juhtudel tekkis kusiti kokkutõmbumine täpselt terminaliigendite piirkonnas.

Seejärel liigub peenis Nesbiti kaks korda: esialgu läbi proksimaalse “akna” seljapinnani ja seejärel läbi distaalse avause kõhu poole. Viimasele liikumisele eelneb tuubi-anastomoos artefakt-uretra proksimaalse otsa ja hüpospadikaalse liini vahel. Pärast peenise võlli teist liikumist läbi distaalse "akna" on pealmine distaalne anastomoos kusiti väljavoolu ja uretraadi kapitaadi juhtme "toru-onlay" põhimõttel sarnane esimesele. Uretraalsed anastomoosid asetati uretraadi kateetrile nr 8-10 CH.

Naha defekti sulgemiseks peenise seljapinnal viiakse läbi selja klapi külghaava servade säästev mobiliseerimine, mille järel haav suletakse servade õmblemisega koos pideva õmblusega. Jäägid pea ümber paiknevad naha on õmmeldud mobiliseeritud klapi distaalsesse serva, samuti pidevalt. Peenise ventraalse pinna defekt suletakse pikisuunalise intradermaalse õmblusega. Uretroplastika teostamisel on vaja vältida koe vähimatki pinget, mis põhjustab õmblusliini marginaalset nekroosi ja lahknevust.

Hüpopadiooside ilma hüpospadiate korrigeerimiseks kombineeritult kusiti düsplaasiaga saab kasutada ka modifitseeritud operatsiooni Duckett (F-V).

Selle operatsiooni määravaks teguriks on hästi arenenud eesnaha olemasolu, kus sisemise lehe laius on piisav kusiti puuduva fragmendi loomiseks.

Selle operatsiooni eriline hetk klassikalisest Ducketti operatsioonist on topelt-kuseteede anastomoosiga kusiti-tuubi pea, mis on tekkinud pärast artefakti uretra teket sisemisest eelsõjast ja liigutades selle peenise vatsakese. Naha defekti sulgemine toimub vastavalt eespool kirjeldatud põhimõttele.

Uretroplastika meetodi omadused, kasutades külgvaadet (F-VI) (Fayzulin 1995.)

Uretroplastika meetod on operatsiooni Broadbent (1959-1960) modifikatsioon. Selle tehnoloogia peamiseks erinevuseks on õõnsate kehade täielik mobiliseerimine posterior-hüpospadiaasidega patsientidel. Meetod hõlmab ka naha klapi eraldamist, mida kasutatakse hüpospadilise lihaga artefaktilise kusiti loomiseks. Broadbent-tehnoloogias kasutati ureetraalset anastomoosi vastavalt Duplay põhimõttele ja muudetud versioonis oli põhimõte „lõpuni“, „onlay-tube” või „onlay-tub-onlay”.

Operatsioon algab piirneva sisselõikega peenise peenise ümber. Siis laiendatakse sisselõiget piki ventraalset pinda hüpospadiliseks lihaseks, mis piirneb sellega, 3-4 mm servast. Pärast peenise naha mobiliseerimist pagasiruumi juurde ligi ristumiskohaga. suspensorium penis toodab kiulise akordi ekstsisiooni.

Hinnates ureetra tõelist puudust, on pärast peenise sirgendamist ilmne, et reeglina ületab ta reeglina peenise tegeliku võlli plastmaterjali tarnimise. Seega, selleks, et luua artefaktouretraat, kasutatakse ühte naha haava serva, millel on minimaalsed isheemia tunnused. Selleks tuleb ette näha neli käepidet klapi loomiseks ettenähtud piirkonnas, mis vastab puuduliku kusitise pikkusele. Seejärel märgistage klapi piirid ja lõigake piki näidatud kontuuri. Vaskulaarse põlve säilitamiseks ei tohiks külgseina piki sisselõike sügavust ületada naha paksus. Klapi kuju on loodud ülaltoodud onlay-tube-onlay tehnoloogia abil.

Eriti oluline punkt on veresoonte valimine, kuna täispaksuse klapi paksus ei võimalda seda manipuleerimist alati hõlpsasti teha. Teisest küljest peaks veresoonte pikkuse pikkus olema piisav uue ureetri vabaks pööramiseks kõhupinnal, kus kusiti õmblusjoon pöörab õõnsate kehade poole.

Arteetset kusiti moodustub põhimõttel "onlay-tube-onlay" (vt eespool).

Pärast kusiti liigutamist kõhupinnale tekib mõnikord peenise võlli aksiaalne pöörlemine 30-45 kraadi võrra, mida saab kõrvaldada naha siirde pöörlemisel vastupidises suunas. Toiming lõpeb kompressorköitsega glütseriiniga.

Uurroplastika meetodi karakteristikud tagumiste hüpospadiatega lastel, kasutades urogenitaalset siinust (F-VII) (Fayzulin 1995)

Sageli esineb hüpospadiase raskete vormidega lastel urogenitaalset siinust. Tavaliselt, suguelundite moodustumise protsessis, muundub sinus eesnäärmeks ja selja-kusutuseks. 30% patsientidest, kellel esineb raskeid hüpospadiase, on siinus jäänud. Sinuse suurused on varieeruvad ja võivad varieeruda vahemikus 1 cm kuni 13 cm, ja mida suurem on seksuaalse diferentseerimise rikkumine, seda suurem on sinus. Peaaegu kõigil patsientidel, kellel on tugev sinus, esineb eesnäärme puudumine ja vas deferens täielikult kas hävitatakse või saab avaneda sinusesse. Urogenitaalse sinuse sisemine vooder kujutab reeglina uroteeli, mis on kohandatud uriini toimele. Seda asjaolu silmas pidades tekkis mõte kasutada urogenitaalset siinuskudet kusiti plastiliseks kirurgiaks.

Esimest korda rakendati seda ideed tõelise hermaphroditismiga patsiendil, kellel oli 46 XY kariotüüp ja viril genitaal.

Kliinilises uuringus diagnoositi lapsele perineaalsed hüpospadiad, gonadi olemasolu munandikapslis paremal ja gonad vasakus kanalis. Operatsiooni ajal selgus vasakpoolse kubeme kanali auditi käigus ovotestis, st. segatud gonad, kellel on histoloogiliselt kinnitatud emaste ja emaste sugurakkudega. Sega gonad on eemaldatud. Urogenitaalse sinuse isoleeritakse, mobiliseeritakse ja pööratakse distaalselt.

Siis modelleeritakse siinus Mustarde põhimõttel olevasse torusse penoscrotali nurka. Artefakti uretraadi distaalne osa moodustati vastavalt Hodgson-III meetodile.

Uretraalplastid, mis kasutavad koetehnoloogilisi meetodeid (F-V-X) (Fayzulin AK, Vasilyev AV 2003)

Vajadus kasutada juuksefolliikuliteta plastmaterjali, mis on tingitud hilinenud postoperatiivsete tüsistuste suurest protsendist. Juurekasv uretras ja kivide moodustumine tekkinud kusiti luumenis tekitavad olulisi probleeme patsiendi elule ja suured raskused plastkirurgile.

Tänapäeval muutuvad koetehnoloogia saavutustel põhinevad tehnoloogiad plastilise kirurgia valdkonnas üha tavalisemaks. Põhinedes allogeensete keratinotsüütide ja fibroblastide kasutamisega põletatud patsientide ravi põhimõtetele, idee kasutada autoloogseid naharakke hüpospadiasse korrigeerimiseks.

Selleks võtab patsient 1-3 cm2 suuruse nahapiirkonna, mis on varjatud nähtavuse eest, paneb selle säilitusainesse ja toimetab selle bioloogilisse laborisse.

Selles töös kasutatakse inimese keratinotsüüte, kuna epiteel-mesenhümaalsetel suhetel ei ole liigispetsiifilisust (Cunha et al., 1983; Haffen et al., 1983). 1x2 cm nahatransplantaadid paigutatakse Eagle söötmesse, mis sisaldab gentamütsiini (0,16 mg / ml) või 2000 ühikut / ml penitsilliini ja 1 mg / ml streptomütsiini. Valmistatud naha transplantaadid lõigatakse 3 x 10 mm ribadeks, pestakse puhverlahuses, pannakse DMEM-sse 0,125% disaseerimislahusesse (Sigma) ja inkubeeritakse 4 ° C juures 16-20 tundi või 2% dispersioonilahuses 1 tund temperatuuril 37 ° C.. Seejärel eraldatakse epidermis dermist mööda keldrimembraani. Pipeteerimisel saadud epidermise keratinotsüütide suspensioon filtreeritakse läbi nailonvõrgu ja sadestatakse tsentrifuugimisega kiirusel 800 p / min 10 minutit. Seejärel visatakse supernatant välja ja sade suspendeeritakse söötmes ja pannakse plastpudelitesse (Costar) kontsentratsioonis 200 000 rakku / ml söödet. Esimesed kolm päeva, keratinotsüüte kasvatatakse täielikus toitekeskkonnas: DMEM: F12 (2: 1) 10% vasikaloote seerumiga (Biolot, Peterburi). 5 μg / ml insuliini (Sigma), 10-6 M isoproterenooli (Sigma), 5 μg / ml transferriini (Sigma). Seejärel kasvatatakse rakke DMEM: F12 (2: 1) söötmes, milles on 5% seerumit, 10 ng / ml epidermise kasvufaktorit, insuliini ja transferriini ning söödet vahetatakse regulaarselt. Pärast rakkude moodustamist mitmekihilisest kihist eemaldatakse diferentseeritud suprabasaalsed keratinosüüdid, mille kultuuri inkubeeritakse 3 päeva DMEM-s ilma Ca2 + -ta. Pärast seda kantakse keratinotsüütide kultuuri täielikule söötmele ja pärast päeva kantakse nad üle elava koe ekvivalendi pinnale, mis on moodustatud kollageenigeelis suletud fibroblastidest.

Eluskoe ekvivalendi valmistamine

Transplantaadi kollageeni geeli fibroblastidega mesenhümaalne alus valmistatakse eelnevalt kirjeldatud viisil (Horn ja teised, 2004) ning valatakse Spongostan käsnaga (JJ) Petri tassidesse. Geeli lõplik polümerisatsioon käsnaga ja fibroblastidega toimub 37 ° C juures 30 minutit CO2 inkubaatoris. Järgmisel päeval istutatakse nahakaudse ekvivalendi pinnale epidermaalsed keratinotsüüdid kontsentratsiooniga 250 tuhat rakku / ml ja kultiveeritakse 3-4 päeva CO2-inkubaatoris täieliku kompositsiooni keskkonnas. Üks päev enne siirdamist kantakse elusekvivalent kogu seerumita söötmesse.

Selle tulemusena saadakse mõne nädala pärast biolagunevale maatriksile kolmemõõtmeline rakukonstruktsioon. Nahakaudne ekvivalent toimetatakse kliinikusse ja moodustatakse kusiti, õmmeldakse katseklaasi või kasutatakse uretroplastia ravimeetodit. Kõige sagedamini asendab see tehnik artefaktilise ureetra perineaalset ja scrotali, kus karvakasvu oht on suurim. Kuseteeter eemaldatakse 7-10 päeva. 3-6 kuu pärast teostatakse distaalne uretroplastika, kasutades ühte ülalkirjeldatud meetoditest.

Hindades hüpospadiate kirurgilise ravi tulemusi, on vaja pöörata tähelepanu funktsionaalsetele ja kosmeetilistele aspektidele, mis võimaldavad patsiendi psühholoogilist trauma minimeerida ja optimeerida seda kogukonnale.

Selle patoloogia ennetamist tuleks käsitleda ravimite, väliste keskkonnategurite ja toidu normaalset arengut takistavate toiduainete väljajätmisel, mis on kirjanduses laekunud terminile "häirivad".