Glomerulonefriit on immuunpõletikuline haigus, millel on esmane neerude glomeruloosikahjustus, samuti tubulite ja interstitsiaalse (interstitsiaalse) koe kaasamine.

Arengumehhanismi kohaselt kuulub glomerulonefriit nakkushaiguste rühma. Termin "nakkuslik-allergiline" peegeldab nakkuslike allergiate teket koos erinevate mitteimmuunsete organite kahjustustega. Samuti on haiguse autoimmuunseid vorme, mis on tingitud neerukoe kahjustamisest autoantikehade poolt, s.t. antikehad oma keha vastu.

Glomerulonefriit on sõltumatu haigus, kuid võib esineda ka paljudes süsteemsetes haigustes, nagu süsteemne erütematoosne luupus, hemorraagiline vaskuliit, nakkuslik endokardiit jne.

Glomerulonefriit on üks levinumaid neeruhaigusi lastel, mis viib kroonilise neerupuudulikkuse ja varase puude tekkeni. Sageduse poolest on lapsepõlves omandatud neeruhaiguste seas teine ​​kuseteede infektsioon.

Äge glomerulonefriit võib areneda igas vanuses, kuid enamik patsiente on alla 40-aastased.

Glomerulonefriidi teke on seotud erinevate organite ägedate ja krooniliste haigustega, peamiselt streptokokkide iseloomuga.

Glomerulonefriidi kõige levinumad põhjused on:

nahaärritus (streptoderma);

Glomerulonefriidi tekkimise põhjuseks võib olla ka SARS, leetrid, kanamürk.

Etioloogiliste tegurite hulgas on keha jahutamine niiskes keskkonnas ("trench" nephrite). Jahutamine põhjustab neerude verevarustuse reflekshaigusi ja mõjutab immunoloogiliste reaktsioonide kulgu.

On teatatud selliste mikroorganismide nagu Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Plasmodium malaria, Toxoplasma gondii ja mõnede viiruste põhjuslikust rollist.

Tavaliselt eelneb haiguse algusele 1–3 nädalal streptokokkide nakatumine farüngiidi, tonsilliidi, punase palaviku, nahakahjustuste kujul - impetigo pyoderma. On kindlaks tehtud, et ägeda glomerulonefriidi põhjustavad reeglina ainult b-hemolüütilise streptokokirühma A „mitte-rütogeensed” tüved.

Arvatakse, et kui streptokokk-A-nakkuse puhkemist laste meeskonnas põhjustavad nefriitsed tüved, tekib 3–15% nakatunud lastest nefriiti, kuigi umbes 50% haige lapsi ümbritsevatest lastest on uriini muutused, s.t tõenäoliselt taluvad nad sügelevat (asümptomaatilist, asümptomaatilist) nefriiti.

Laste palavikuga laste hulgas on 1% haigestumise ajal ägeda glomerulonefriidi tekkest ja 3-5% kodus ravitud lastest. Hingamisteede viirusinfektsioon kroonilise tonsilliidiga lapsel või naha nefritogeense streptokoki A kandmisel võib põhjustada nakkuse aktiveerimist ja põhjustada ägeda glomerulonefriidi tekkimist.

Glomerulonefriidi tekkimine on alati seotud kroonilise või akuutse infektsiooniga, mis on lokaliseeritud erinevates organites ja millel on tavaliselt streptokokk. Glomerulonefriit areneb kõige sagedamini Staphylococcus aureuse, Neisseria meningitidise, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, malaaria nakkuse plasmodia taustal ning mõnede viiruste sissetungi korral. Mõnel juhul areneb glomerulonefriit vaktsineerimise, kemikaalidega mürgitamise või säilitusaineid sisaldavate toodete kasutamise tulemusena.

Glomerulonefriidi juhtivaks immunopatoloogiliseks protsessiks on nn immuunkomplekside moodustumine veres või neerudes. Pealegi on peamine antigeen tavaliselt endostreptolüsiin A nefritogeensed streptokokid. Haiguse alguses moodustub veres tüüpiline pilt: immuunkompleksi suurenemine ja CZ-komplementi vähenemine, samas kui C1, C2 ja C4 jäävad normaalseks. Lisaks näitavad seerumitasemed antikehade kasvu O-anistritsolüsiinide (streptolüsiin-0), anti-NADaas B (deoksüribonukleaas B) või anti-NADaasi (nikotiinamiidi adeniini nukleotiidi) streptokokkide vastu. Neeru biopsia ajal haiguse esimeses etapis, umbes 28. päevast kuni 42. päevani, on katsematerjalis glomerulaarkahjustus vahemikus 80 kuni 100%. glomerulaarsete kapillaaride ja mesangiumi põhimembraanid moodustuvad immunoglobuliini G ja N3-komplementi ühekordsed graanulid. Kolmandikul patsientidest on tubulo-interstitsiaalne komponent. Tuleb märkida, et haiguse akuutses vormis moodustub iseloomulik pilt proliferatiivsest endokapillaarsest glomerulonefriidist. Kuid enam kui kahe ja poole kuu möödudes neid hoiuseid enam ei avastata. Siiski võib mesangiaalmaatriksi paksus ja mesangiaalsete rakkude arv olla mitu aastat kõrge. Peaaegu igaüks võib saada glomerulonefriiti, kuid alla 40-aastased ja lapsed on sellele kõige vastuvõtlikumad. Samal ajal on lastel glomerulonefriit kõige sagedamini kõikidest neeruhaigustest, mis viib neerupuudulikkuse ja / või varajase puude tekkeni ning on levimuses teisel kohal, teiseks ainult kuseteede infektsioonideks.

Äge difuusne glomerulonefriit areneb 6–12 päeva pärast nakatumist, tavaliselt streptokokk (kurguvalu, tonsilliit, püoderma); b-hemolüütiline streptokokirühm A on kõige nefritogeensem, eriti tüved 12 ja 49. Järgmised sümptomid on iseloomulikud:

hematuuria (sageli suur hematuuria);

suurendada vererõhku.

Lastel on ägeda glomerulonefriidi korral tavaliselt tsükliline kulg, kiire algus, enamikul juhtudel lõpeb taastumine. Täiskasvanutel on sagedasem muutunud variant uriini muutustega ilma ühiste sümptomitega, mis järk-järgult võtavad kasutusele kroonilise ravikuuri.

Ägeda glomerulonefriidi esimesed nähud ilmnevad 1-3 nädalat pärast nakkushaigust või kokkupuutumist teiste teguritega. Haigus algab üldise nõrkusega, peavalu, iiveldus, seljavalu, jahutamine, isutus. Võib esineda kehatemperatuuri tõus väga suureks. Märgistatud nägu, silmalau turse, uriini koguse järsk langus.

Uriini mahu vähenemine võib kesta 3-5 päeva, pärast mida suureneb diurees, kuid analüüside kohaselt väheneb uriini suhteline tihedus.

Teine iseloomulik omadus on vere olemasolu uriinis - hematuuria. Uriin muutub "lihalõikuseks" või muutub tumepruuniks või mustaks. Mikrohematuuria korral ei pruugi uriini värvus muutuda. Haiguse alguses domineerivad värsked erütrotsüüdid ja seejärel eraldub valdavalt leostumine.

Turse on üks glomerulonefriidi kõige iseloomulikumaid sümptomeid. Tavaliselt asuvad nad näol, ilmuvad hommikul, vähenevad õhtul. Enne nähtava turse teket, umbes 2-3 liitrit. vedelik võib lihasesse, nahaalusesse koesse. Ülekaalulistel lastel koolieelses eas on ödeemi raskem tuvastada, mõnikord määravad need ainult nahaaluse koe mõningase tihendamisega.

Umbes 60% juhtudest täheldatakse hüpertensiooni (vererõhu tõus). Raske glomerulonefriidi korral võib vererõhu tõus püsida mitu nädalat. 80–85% lastest täheldatakse kardiovaskulaarse süsteemi lõhkumist glomerulonefriidi ägeda kulgemise käigus.

Võib esineda maksa suurenemine, muutused kesknärvisüsteemi funktsioonis.

Haiguse soodsa kulgemise ja õigeaegse diagnoosimise ja ravi korral, 2-3 nädalat hiljem, kaovad tursed, vererõhk normaliseerub. Tavaliselt toimub ägeda glomerulonefriidi taastumine 2–2,5 kuu jooksul.

Ägeda glomerulonefriidi kõige iseloomulikumaid vorme on kaks:

Tsükliline vorm (algab kiiresti)

Varjatud vorm (mida iseloomustab järkjärguline algus) ei ole haruldane ja selle diagnoos on väga oluline, kuna sageli on sellisel kujul krooniline haigus.

Akuutset glomerulonefriiti, mis ei ole aasta jooksul täielikult kadunud, tuleb lugeda krooniliseks.

Eristatakse järgmisi kroonilise glomerulonefriidi kliinilisi vorme:

Nefrootiline vorm - primaarse nefrootilise sündroomi kõige tavalisem vorm.

Hüpertensiivne vorm. Pika aja jooksul on sümptomite seas domineeriv arteriaalne hüpertensioon, samas kui uriinisündroom ei ole väga väljendunud.

Segatud vorm. Selles vormis on nii nefrootilisi kui ka hüpertensiivseid sündroome.

Varjatud vorm See on üsna tavaline vorm; tavaliselt ilmnes ainult kerge kuseteede sündroom ilma hüpertensioonita ja ödeemita.

Samuti eristatakse hematuraalset vormi, kuna mõnel juhul võib krooniline glomerulonefriit ilmneda hematuurias ilma olulise proteinuuria ja üldiste sümptomiteta.

Kõik kroonilise glomerulonefriidi vormid võivad perioodiliselt anda retsidiive, mis meenutab või kordab täielikult difuusse glomerulorefriidi esimese ägeda rünnaku mustrit. Eriti sageli täheldatakse ägenemisi sügisel ja kevadel ning esineb 1-2 päeva pärast ärritava, kõige sagedamini streptokoki infektsiooni kokkupuudet.

Glomerulonefriidi tüsistused

Ägeda difuusse glomerulonefriidi korral võivad tekkida järgmised komplikatsioonid:

Äge südamepuudulikkus (vähem kui 3% juhtudest);

Äge neerupuudulikkus (1% patsientidest);

Äge neerupuudulikkus entsefalopaatia (preeklampsia, eklampsia);

Aju verejooks;

Äge nägemishäire (mööduv pimedus);

Üleminek kroonilisele difuusilisele glomerulonefriidile.

Üks kroonilise põletiku tegureid neerudes võib olla nn hüpoplastiline düsplaasia, s.t. neerukude arengu hilinemine lapse kronoloogilisest vanusest.

Progressiivse protseduuriga, mis ei reageeri aktiivsele immunosupressiivsele ravile, läheb krooniline difuusne glomerulonefriit selle lõppfaasi - sekundaarse kortsudega neeru.

Glomerulonefriit on üks levinumaid neeruhaigusi lastel, mis viib kroonilise neerupuudulikkuse ja varase puude tekkeni.

Ägeda glomerulonefriidi diagnoos põhineb noortel patsientidel pärast kurguvalu või ARVI-d - ödeem, peavalu, arteriaalne hüpertensioon ja järgmiste laboratoorsete testide tulemused.

Glomerulonefriidi iseloomulikud tunnused on:

Hematuuria - vere esinemine uriinis. Uriin muutub "lihalõikuseks" või muutub tumepruuniks või mustaks. Mikrohematuuria korral ei pruugi uriini värvus muutuda. Haiguse alguses domineerivad värsked erütrotsüüdid ja seejärel eraldub valdavalt leostumine.

Proteinuuria (albumiinia) on tavaliselt mõõdukas (kuni 3-6%), kestab 2-3 nädalat.

Uriineteemete mikroskoopiline uurimine näitab hüaliini ja graanulite silindreid ning makrohemetria, erütrotsüüte.

Endogeense kreatiniini kliirensi uuring näitas neerude filtreerimisvõime vähenemist.

Zimnitsky test tuvastab diureesi, nturtuuri vähenemise. Uriini kõrge suhteline tihedus osutab neerude säilinud kontsentratsioonile.

Veri suurendab jääklämmastiku (äge asoteemia), uurea, ASL-O ja ASH tiitri sisaldust. Kreatiniini, kolesterooli sisaldus suureneb.

Vere hapete ja aluste tasakaalu uurimisel - atsidoos; tuvastatakse vähenemine albumiin, suurenenud alfa- ja beeta-globuliinid.

Veres on leukotsütoos, kiirenenud ESR.

Kahtluse korral viiakse läbi neeru biopsia, millele järgneb bioloogilise materjali morfoloogiline uuring.

Haiglaravi nefroloogia osakonnas

Dieet 7a: valkude piiramine, soola piiramine ödeem, hüpertensioon

Antibiootikumid (ägeda streptokokk-glomerulonefriidi või nakkuskeskmete olemasolu korral)

Immunosupressandid ja glükokortikoidid on infektsioonijärgses poststreptokokki ägeda glomerulonefriidi puhul ebaefektiivsed. Immunosupressiivne ravi - glükokortikoidid ja tsütotoksilised ravimid - kroonilise glomerulonefriidi ägenemise korral. Glükokortikoidid on näidustatud mesangioproliferatiivse kroonilise glomerulonefriidi ja kroonilise glomerulonefriidi korral, millel on minimaalsed glomerulaarsed muutused. Membraani kroonilise glomerlonefriidi korral ei ole mõju selge. Membranoproliferatiivse kroonilise glomerulonefriidi ja fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi korral on glükokortikoidid ebaefektiivsed. Prednisolooni on ette nähtud 1–8 mg / kg päevas 6–8 nädala jooksul, millele järgneb kiire langus 30 mg-ni päevas (5 mg / nädalas) ja seejärel aeglane (2,5–1,25 mg / nädalas) kuni täielik tühistamine. Pulsiteraapia prednisooniga viiakse läbi CGN suure aktiivsusega ravi esimestel päevadel - 1000 mg IV tilgutatakse 1 r / päevas 3 päeva järjest. Pärast kroonilise glomerulonefriidi aktiivsuse vähendamist on igakuine impulssravi võimalik kuni remissiooni saavutamiseni.

Tsütostaatikumid (tsüklofosfamiid 2-3 mg / kg päevas suukaudselt või intramuskulaarselt või intravenoosselt, klorambutsiil 0,1-0,2 mg / kg / päevas suukaudselt, alternatiivsed ravimid: tsüklosporiin 2,5-2) 3,5 mg / kg / päevas suukaudselt on asatiopriin suukaudselt manustatud 1,5-3 mg / kg päevas suukaudselt aktiivsete kroonilise glomerulonefriidi vormide jaoks, millel on suur risk neerupuudulikkuse progresseerumise riski tekkeks, samuti kui on vastunäidustusi glükokroidide, ebaefektiivsuse või tüsistuste manustamiseks. viimase rakendamisel (viimasel juhul eelistavad nad kombineeritud kasutamist, võimaldades e) vähendada glükokortikoidide annust). Tsüklofosfamiidiga pulssravi on näidustatud kroonilise glomerulonefriidi suureks aktiivsuseks kas kombinatsioonis pulsiteraapiaga prednisolooniga (või prednisolooni igapäevase manustamise taustal) või isoleeritult ilma prednisolooni täiendava retseptita; viimasel juhul peaks tsüklofosfamiidi annus olema 15 mg / kg (või 0,6–0,75 g / m2 kehapinna kohta) i / v kuus:

Glükokortikoidide ja tsütostaatikumide samaaegset kasutamist peetakse efektiivsemaks monoteraapiana glükokortikoididega. Üldiselt aktsepteeritakse immuunsupressiivsete ravimite väljakirjutamist kombinatsioonis trombotsüütide vastaste ainetega, antikoagulantidega - nn mitme komponendiga skeemidega: 3-komponentiline skeem (ilma tsütotoksiliste ravimitega): prednisoon 1 - 1,5 mg / kg / päevas 4-6 nädala jooksul, seejärel 1 mg / kg / päevas pärast päevas, seejärel vähendatakse 1,25–2,5 mg nädalas enne ravi katkestamist + hepariini 5000 RÜ 4 p / päevas 1-2 kuud, lülitudes fenindioonile või atsetüülsalitsüülhappele annuses 0,25–0,125 g / päevas. või sulfodoksiid annuses 250 ME 2 korda päevas suukaudselt + 400 mg dipüridamooli päevas suukaudselt või intravenoosselt. 4-komponentiline skeem Kinkayd-Smith: prednisoon 25-30 mg päevas sees 1-2 kuud, seejärel vähendage annust 1,25-2,5 mg / nädalas, et tühistada + tsüklofosfamiid 100-200 mg 1 minuti jooksul - 2 kuud, siis pool remissiooni saavutamiseks vajalikust annusest (tsüklofosfamiid võib asendada klorambutsiiliga või asatiopriiniga) + hepariin 5000 U, 4 p / päevas 1-2 nädala jooksul, lülitudes fenüüldioonile või atsetüülsalitsüülhappele või sulodeksiidile + 400 mg dipüridamoolile. päev sees või sees. Ponticelli skeem: ravi prednisolooniga - 3 päeva järjest 1000 mg / päevas, järgmise 27 päeva jooksul prednisoon 30 mg suu kaudu, teine ​​kuu - klorambutsiil 0,2 mg / kg (vaheldumisi prednisoloon ja klorbutiin). Steinbergi skeem - pulsiteraapia tsüklofosfamiidiga: 1000 mg IV kuu kohta aastas. Järgmise 2 aasta jooksul - 1 kord 3 kuu jooksul. Järgmise 2 aasta jooksul - 1 kord 6 kuu jooksul.

Antihüpertensiivne ravi: kaptopriil 50–100 mg päevas, enalapriil 10–20 mg päevas, ramipriil 2,5–10 mg päevas

Diureetikumid - hüdroklorotiasiid, furosemiid, spironolaktoon

Antioksüdantravi (vitamiin E) ei ole siiski veenvaid tõendeid selle tõhususe kohta.

Lipiidide taset alandavad ravimid (nefrootiline sündroom): simvastatiin, lovastatiin, fluvastatiin, atorvastatiin annuses 10-60 mg päevas 4-6 nädala jooksul, millele järgneb annuse vähenemine.

Trombotsüütide vastased ained (kombinatsioonis glükokortikoidide, tsütostaatikumide, antikoagulantidega; vt eespool). Dipüridamool 400-600 mg päevas. Pentoksifülliin 0,2-0,3 g päevas. Tiklopidiin 0,25 g 2 p / päevas

Plasmaferees koos pulsiteraapiaga prednisolooniga ja / või tsüklofosfamiidiga on näidustatud väga aktiivse kroonilise glomerulonefriidiga ja nende ravimitega ravi puudumisega.

Kirurgiline ravi. Neerude siirdamist 50% ulatuses raskendab retsidiiv siirdamisel, 10% transplantaadi äratõukereaktsiooni korral.

Individuaalsete morfoloogiliste vormide ravi

Mesangioproliferatiivne krooniline glomerulonefriit

Aeglaselt progressiivsete vormidega, sh. IgA nefriidiga ei ole vaja immunosupressiivset ravi. Suure progresseerumisohuga - glükokortikoidide ja / või tsütostaatikumide puhul - 3 ja 4 komponendi skeemid. Immunosupressiivse ravi mõju pikaajalisele prognoosile jääb ebaselgeks.

Membraanne krooniline glomerulonefriit

Glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombineeritud kasutamine. Pulseeriv ravi tsüklofosfamiidiga 1000 mg IV kuus. Nefrootilise sündroomi ja normaalse neerufunktsioonita patsientidel on need AKE inhibiitorid.

Membranoproliferatiivne (mesangiokapillaarne) krooniline glomerulonefriit

Alushaiguse ravi. AKE inhibiitorid. Nefrootilise sündroomi ja neerufunktsiooni vähenemise korral on põhjendatud glükoktoidide ja tsüklofosfamiidiga ravi trombotsüütide vastaste ravimite ja antikoagulantide lisamisega.

Krooniline glomerulonefriit minimaalsete muutustega

Prednisoon 1 kuni 1,5 mg / kg 4 nädala jooksul, seejärel 1 mg / kg igal teisel päeval veel 4 nädalat. Tsüklofosfamiid või klorambutsiil koos prednisooni ebaefektiivsusega või võimetusega seda retsidiivide tõttu tühistada. Nefrootilise sündroomi - tsüklosporiini jätkuva retsidiiviga 3-5 mg / kg päevas (lapsed 6 mg / m2) 6-12 kuud pärast remissiooni saavutamist.

Immunosupressiivne ravi ei ole piisavalt efektiivne. Glukokrtikoida on ette nähtud pikka aega - kuni 16-24 nädalat. Nefrootilise sündroomiga patsientidele määratakse prednisoon 1–1 mg / kg päevas 3-4 kuud, seejärel igal teisel päeval 2 kuud, seejärel vähendatakse annust tühistamiseni. Tsütostaatikumid (tsüklofosfamiid, tsüklosporiin) kombinatsioonis glükokortikoididega.

Fibroplastiline krooniline glomerulonefriit

Fookusprotsessis toimub ravi vastavalt selle arengule viinud morfoloogilisele vormile. Difuusne vorm - aktiivse immunosupressiivse ravi vastunäidustus.

Ravi vastavalt kliinilistele vormidele viiakse läbi siis, kui neerude biopsiat on võimatu teha.

Glomerulonefriidi varjatud vorm. Aktiivset immunosupressiivset ravi ei ole näidustatud. Kui proteinuuria on> 1,5 g / päevas, määrati AKE inhibiitorid.

Glomerulonefriidi veritsev vorm. Prednisooni ja tsütostaatikumide mittepüsiv toime. Isoleeritud hematuuria ja / või väikese proteinuuriaga patsiendid on AKE inhibiitorid ja dipüridamool.

Glomerulonefriidi hüpertensiivne vorm. AKE inhibiitorid; vererõhu sihttase - 120-125 / 80 mm Hg. Haigusnähtude puhul kasutatakse tsütostaatikume 3-komponendilise skeemi osana. Glükokortikoide (prednisoon 0,5 mg / kg / päevas) võib manustada monoteraapiana või kombineeritud raviskeemi osana.

Glomerulonefriidi nefrootiline vorm - näidustus 3 või 4 komponendi skeemi jaoks

Segatud vorm - 3- või 4-komponentne ravirežiim.

Glomerulonefriidi ravi

Kroonilise glomerulonefriidi ravi eesmärk: patsientide ellujäämise määra suurendamine, et pikendada patsiendi dialüüsi-neerusiirdamisprogrammi üleviimise aega.

Selle eesmärgini viivad tegevused on järgmised:

glomerulonefriidi progresseerumistegurite mõju vähendamine ja nefrootilise sündroomi ilmingute või täieliku lahenemise vähendamine.

Nefrootilise sündroomi korral määratakse esimene standardne prednisolooni kulg 2-2,5 mg / kg / päevas pidevalt vähemalt 4 nädala jooksul, kui sellel ajal ei ole remissiooni - kuni 6-8 nädalat, üleminekuga vahelduvale režiimile ( st iga kahe päeva järel raviskeemi annusena% -st ravist 6-8 nädalat, seejärel vähendati annust 5 mg nädalas kuni ravimi täieliku katkestamiseni.

Vastavalt vastusele prednisooni esimesele standardkursile on nefrootiline sündroom jagatud:

- steroiditundlik (remissioon ravile reageerimisel, tavaliselt vähemalt 4 nädalat);

- Hiline tundlik (remissioon pärast 6-8 nädalat ravi algusest);

- steroidiresistentne (ei reageeri 8 nädala jooksul pärast standardset prednisoonravi kasutamist).

Korduv nefrootiline sündroom jaguneb:

- sõltub steroidist (retsidiiv prednisooni annuse vähendamise tingimustes või mitte kauem kui kaks nädalat pärast selle tühistamist);

- sageli ägenemine (retsidiivid rohkem kui kaks korda poolaastas või 3 või enam korda aastas);

- harva korduvad (retsidiivid vähem kui 3 korda aastas).

Steroidide suhtes tundliku nefrootilise sündroomi korral peatab Prednisolone teise retsidiivi, mida jätkatakse standardses annuses kuni kolme normaalse uriinianalüüsi saamiseni, millele järgneb vaheldumisi kuni 6-8 nädalat. Pulseeriv ravi metüülprednisolooniga (nr 3 igal teisel päeval) kiirendab remissiooni algust, kuid ei pikenda seda.

Steroidist sõltuva või sageli korduva nefrootilise sündroomi ravi:

1. Kortikosteroidide korduvad (lühemad) ravikuurid koos pika vahelduva raviskeemiga annuses 0,5 mg / kg.

2. Kortikosteroidide individuaalse minimaalse annuse kasutamine, mille tingimustes remissioon saavutatakse ja säilitatakse, samas kui remissiooni toetava minimaalse annuse vahelduvat vastuvõtmist võib jätkata 1-2 aastat.

3. Ühekordne tsütostaatilise ravi kursus.

4. Tsüklosporiin A (Sandimmun) standardannuses (kuni 5-6 mg / kg / päevas) 6 kuud koos väikese annusega prednisolooniga. Seejärel võib prednisoon proovida tühistada, jätkates ravi ühe tsüklosporiiniga. Enamik patsiente annab tsüklosporiini ärajätmise järel korduva NS.

5. 2,5 mg / kg levamisooli liitumine igal teisel päeval väikese prednisooni annuse taustal, kusjuures viimane tühistati 2-3 kuu jooksul. Kuni 50% patsientidest säilitab selles süsteemis remissiooni.

Pulseeritus metüülprednisolooniga on üks viis steroidiresistentsuse ületamiseks ja toimub kiirusega 20-30 mg / kg infusiooni kohta (mitte üle 1000 mg) 30 minuti jooksul intravenoosselt. Ravim lahjendatakse 50-100 ml soolalahusega.

Enne metüülprednisolooni sissetoomist, et taastada intravaskulaarne maht hüpovoleemilises nefrootikas, süstitakse ravimi suurema efektiivsuse saavutamiseks 10-20% albumiini lahust intravenoosselt kiirusega 5-10 ml / kg või reopolyglutsiini samast arvutusest.

Pulseeriv ravi metüülprednisolooniga on näidustatud tsütostaatikumidega kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi, lupuse nefriidi, sealhulgas kombinatsioonis plasmafereesiga. Seda kasutatakse erinevates raviskeemides steroidiresistentsete nefroticheski sündroomide puhul.

Protokoll glomerulonefriidi kortikosteroidravi saavate patsientide jälgimiseks:

Kaalu mõõtmine (iga päev).

Kasvu mõõtmine (vastuvõtmisel ja heakskiitmisel).

Diureesi mõõtmine (iga päev).

Vererõhu jälgimine (iga päev).

Vere elektrolüütide (kaltsiumi, kaaliumi, naatriumi, kloori) uuring (1 kord 10-14 päeva jooksul).

Uriini test igapäevase proteinuuria jaoks (1 kord 10... 14 päeva jooksul).

Seedetrakti seisundi jälgimine:

• uriini diastasis, vere amülaas (1 kord 10-14 päeva jooksul).

Leukotsüütide kontroll uriinis, uriiniproov bakteriuria suhtes.

Vaimse tervise kontroll.

Ravimid, mida kasutatakse kortikosteroidravi kõrvaltoimete ennetamiseks ja raviks.

Kaltsium, D-vitamiin

Antatsiidid, ensüümid, kolagoogipreparaadid, bioloogilised preparaadid, mis taastavad normaalse soolestiku.

Antihüpertensiivsed ravimid (vt tabel 1).

Neeruarteri hüpertensiooni planeeritud ravi:

Nefrootilises sündroomis lastel kasutatakse tsütotoksilisi ravimeid steroidiresistentsuse (sealhulgas resistentsus ultra-suurte kortikosteroidide annuste suhtes), steroidisõltuvuse ja nefrootilise sündroomi sagedaste kordumiste korral, kui komplikatsioonid nõuavad prednisolooni ärajätmist. Kontrollitud uuringud ei suutnud siiski kinnitada nende efektiivsust.

Standardkursuste tsütostaatikumid (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / päevas 2 kuud.

Endoksaan 2 mg / kg / päevas.

Varem pikendati ravi säilitusannuses:

Leikeran 0,1 mg / kg / päevas 2 kuud.

Endoxan 1 mg / kg / päevas.

Tsüklofosfamiidiga pulssravi on näidustatud kiireks progresseeruvaks glomerulonefriidiks, lupus nefriidiks annuses 10–12–14 (kuni 20) mg / kg annuse kohta 1 kord 3 kuu jooksul 1–3 aasta jooksul koos väikese või mõõduka prednisolooni annusega vahelduval režiimil.

Tsütotoksilise ravi mõju nefrootilise sündroomiga lastele:

tsütostaatiline ravi põhjustab remissiooni 100% -l steroiditundliku nefrootilise sündroomiga lastest ja 25% lastest, kellel on steroidiresistentne nefrootiline sündroom;

tsütotoksiline ravi pikendab remissiooni võrreldes prednisoonravi steroiditundlikel patsientidel 8,5 kuud kuni 3 aastat 9 kuud.

See on näidustatud lastel steroidist sõltuva ja sageli korduva nefrootilise sündroomi korral, kui komplikatsioonid nõuavad prednisolooni kaotamist ja tsütostaatikumide kulgu. Selle ravimi kasutamine suurendab tundlikkust prednisooni suhtes ja põhjustab remissiooni nefrootilise sündroomi steroidiresistentsete variantide puhul (peamiselt fokaalses segmentaalses glomeruloskoproosis). Siiski sõltub prednisoloonist sõltuvus ainult tsüklosporiini A kasutamisel.

Ravim on saadaval 100 mg 100 mg kapslite lahusena 1 ml ja 25, 50, 100 mg kapslitena. Tavaliselt kasutatakse 150 mg / m2 päevas annuseid, kuid mitte rohkem kui 200 mg / m2 päevas, või 3,5–6 mg / kg päevas, kusjuures kursus on vahemikus 8–12 nädalat kuni 6–12 kuud, kui prednisolooni manustatakse vahelduvalt annusega 0 5-1 mg / kg 48 tunni jooksul. Lisaks võib tsüklosporiin A-d kasutada koos steroidiresistentsete nefrootiliste sündroomidega koos pulsiteraapiaga metüülprednisolooniga (vt allpool); Paremate farmakokineetiliste omaduste tõttu on eelistatav ravimit kasutada kapslite kujul, kuid lahuse vormis on see annustamise jaoks mugavam.

Tsüklosporiin A-ravile piisava ravivastuse kriteeriumid hõlmavad proteinuuria vähenemist alla 10 mg / kg päevas, albumiini sisaldust vereseerumis üle 35 g / l (täielik remissioon); proteinuuria 10-50 mg / kg / päevas, seerumi albumiinisisaldus 35 g / l (osaline remissioon) tervete neerufunktsioonidega.

Tsüklosporiin A-ravi ajal, neerude tüsistused (glomerulaarfiltratsiooni vähenemine vaskokonstriktsiooni toime tõttu arterioolile, suurenenud uurea sisaldus, kreatiniin), seedesüsteem (iiveldus, oksendamine, anoreksia), igemete hüperplaasia, trombotsütopeenia, krambid, hüperurikeemia.

Vastunäidustused tsüklosporiin A kasutamisel on: tundmatu etioloogiaga nefrootiline sündroom, raske neerupuudulikkus, raske kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon, olulised tubulo-interstitsiaalsed muutused, mis on avastatud neeru biopsia käigus, primaarsed immuunpuudulikkuse seisundid.

Ravi ajal on vajalik: tsüklosporiin A kontsentratsiooni uuesti määramine veres (esimest korda pärast 1 nädalat alates ravi algusest, seejärel kord 2 nädala jooksul, kontsentratsioon peab olema 100-150 ng / ml), vereanalüüside jälgimine (kreatiniini, uurea määramine) kaalium, alfa-amülaas, kusihape, trombotsüüdid 1 iga 7-10 päeva järel), diurees, vererõhk (iga päev). Seerumi kreatiniinisisalduse suurenemine üle vanusepiiri või 30% algtasemest väheneb tsüklosporiin A annuse 50% võrra, selle indikaatori normaliseerimisel jätkatakse ravi samas annuses.

Vastasel juhul tühistatakse ravi ja määratakse see uuesti 50% -lise annusega, kreatiniini taseme normaliseerimisega, millele järgneb selle suurenemine esialgsele tasemele. Glomerulaarfiltratsiooni vähenemine 50% võrra tühistatakse. Arteriaalse hüpertensiooni korral on ette nähtud kaltsiumikanali blokaatorid (nifedipiin keele all). Nende ravimite kasutamine (vaskokonstriktsiooni toime vähenemise tõttu arterioolile) on õigustatud kogu tsüklosporiini A perioodi vältel. Kui neurotoksilisus (teadvuse halvenemine, krambid), siis ravim tühistatakse, kuni seisund normaliseerub.

Ägeda proliferatiivse glomerulonefriidi ravi

Oliguuria ravi ja ekstratsellulaarse mahu suurenemise tunnused algavad soola väljajätmisega dieedist ja vedeliku piiramisest, diureetikumiravist. Efektiivse diureetilise ravi korral normaliseeritakse vererõhk, kui see ei esine, lisage antihüpertensiivset ravi. Kui asoteemia piirab fosfaatide ja kaaliumi tarbimist, kasutatakse dialüüsi. Ravi toimub OGN-i põhjustanud nakkuse korral, kui selle eetoloogia on tõestatud.

Kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi ravi

Prednisooni ja tsütostaatikumide suukaudne manustamine on ebaefektiivne. Pulseerivat ravi metüülprednisolooniga rakendatakse samaaegselt plasefereesiga, tavaliselt 5-6 protseduuriga, millele järgneb üleminek prednisolooni vahelduvale kursile annuse järkjärgulise vähendamisega 20-30 mg-ni igal teisel päeval koos samaaegse tsüklofosfaani manustamisega annusega 10-20 mg / kg üks kord päevas. kuus kuni kuus protseduuri.

Membranoproliferatiivse glomerulonefriidi ravi

Praegu puudub IGPD raviks optimaalne standardprotokoll. Kõige tõhusam pikaajaline ravi kortikosteroididega vahelduval viisil ja antitrombotsüütide ravimitega. Prednisolooni määratakse 2 mg / kg päevas igal teisel päeval aastas, seejärel aeglaselt 20 mg-ni päevas igal teisel päeval ja selles annuses manustatakse 3... 10 aastat. Esimese tüüpi MPGN-ga on mõju aeglustumisele parem. Kuid remissiooni tõenäosus ei suurene. Remissiooni algus võib soodustada metüülprednisoloonravi ravi ravikuuri alguses. Haiguse progresseerumisega lõpetatakse ravi, kontrollitakse vererõhku. Progressiooni aeglustavad ka trombotsüütide vastased ained - aspiriin ja dipüridamool.

Difuusse mesangioproliferatiivse ja mesangiokapillaarse glomerulonefriidi puhul on arutatud prednisolooni pikaajalise (mitme aasta) efektiivsuse vahelduval viisil.

Minimaalse muutuse haiguse ravi

Minimaalsete muutuste haiguse standardravi seisneb prednisolooni (prednisooni) väljakirjutamises annuses 2,0-2,5 mg / kg päevas vähemalt 4 nädala jooksul, ilma et see toimiks, kuni 8 nädalat. Päevane annus võetakse 3 annusena. Pidev kursus asendatakse prednisooni igakuise vahelduva kursusega annuses 2/3 ravipäevast, mis võetakse üks kord hommikul, seejärel aeglaselt väheneb kuni ravimi täielik katkestamine.

Enamik BMI-ga lastest reageerib prednisooni tarbimisele, arendades täielikku remissiooni. Ainult väike osa lastest (umbes 20%) suudab teha ühe prednisoonravi kursuse, ülekaalus enamus lapsi, haiguse kordumine. Nefrootilise sündroomi harvaesinevate ägenemiste korral (vähem kui 1 kord 6 kuu jooksul) kasutatakse korduvaid prednisoonravi kursusi. Sagedaste ägenemiste korral (rohkem kui 2 korda aastas) või steroidisõltuvusega (retsidiveerumine esineb madalamal prednisolooni annusel või vähem kui kaks nädalat pärast selle tühistamist) on prednisooni korduvad kursused lühemad, kuni 3 normaalset uriinianalüüsi, millele järgneb vaheldumine. Algannust võib vähendada miinimumini, põhjustades patsiendil remissiooni (kuid mitte vähem kui 1 mg / kg) ja toetades - minimaalsele tasemele, mis ei kordu. Seda minimaalset annust võib määrata pikaks ajaks (1-2 aastat), et säilitada remissiooni, kusjuures väga aeglane langus kuni lahkumiseni. Kui kortikosteroidide kursusi (soovimatud tüsistused) ei ole võimalik korrata, antakse tsütotoksiliste ravimite - leukeraani (klorobutiini) annus 0,2 mg / kg päevas või tsüklofosfamiid (endoksaan) annuses 2 mg / kg päevas. Neid annuseid kasutatakse 8-12 nädalat või 2 kuud, millele järgneb säilitusravi veel 2 kuud annusega 1/2 ravist. Kui tsütostaatikumid ei põhjustanud retsidiivide katkestamist, tuleb 6-9 kuu jooksul ravimi kontsentratsiooni kontrollimisel veres manustada tsükposporiin-A annuses kuni 5-6 mg / kg päevas. Patsientidel, kellel on KMI tõttu põhjustatud kortikosteroidiresistentsed nefrootilised sündroomid, võib tsütostaatikumide või tsüklosporiin A-ravi ravile reageerida.

Fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi ravi Mendoza meetodiga

Metüülprednisolooni manustatakse annuses 30 mg / kg (kuni 1000 mg) intravenoosselt.

3 korda nädalas - 2 nädalat;

1 kord nädalas - 8 nädalat;

2 korda nädalas - 8 nädalat;

Kord kuus - 6 kuud.

Prednisolooni per os annuses 2 mg / kg (mitte rohkem kui 60 mg) vahelduvas režiimis ühendab 2 nädalat ravi algusest, millele järgneb aeglane annuse vähenemine 12 kuu jooksul. Toime puudumisel lisatakse 11. nädalal tsüklofosfamiid 8 nädala jooksul.

Fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi ravi Waldo meetodiga

Metüülprednisolooni annuses 30 mg / kg (mitte üle 1000) manustatakse intravenoosselt:

3 korda nädalas - 2 nädalat;

Kord nädalas - 6 nädalat.

Kolmanda nädala alguses on prednisoon annuses 2 mg / kg (mitte üle 80 mg) vahelduval viisil ja tsüklosporiin A annuses 6 mg / kg päevas (mitte üle 300 mg) ühendatud.

Pärast 8. nädalat pärast ravi alustamist lõpetatakse metüülprednisolooni infusioon, prednisooni annus vähendatakse vahelduval viisil 5 kuu jooksul 1 mg / kg (mitte rohkem kui 40 mg), seejärel 0,5 mg / kg (mitte üle 20 mg) - 6 kuud, pärast mida lõpetatakse prednisoloonravi, vähendatakse tsüklosporiin A annust 3 mg / kg päevas (mitte rohkem kui 150 mg) kuni kursuse lõpuni.

Umbes 20% lastest, kellel on FSGS, on prednisooni suhtes tundlikud, mõnedel neist on prednisolooni kasutamise lõpetamisel proteinuuria ägenemised. Nendel juhtudel on soovitatav kordumise katkestamiseks 8-nädalane tsüklofosfamiidi (endoksaan) kestus. Mõnikord võib tsüklofosfamiid olla efektiivne patsientidel, kes olid algselt tundlikud kortikosteroidide suhtes, kuid omandasid seejärel nende suhtes sekundaarse resistentsuse.

Tsüklofosfamiidi korduvaid või pikaajalisi ravikuure ei soovitata, kuna võimalikud pikaajalised tüsistused - gonadide ja pahaloomuliste kasvajate skleroos. Esmalt resistentsete kortikosteroidide suhtes võib tsüklofosfamiid mõnedel patsientidel põhjustada täielikku või osalist remissiooni. Praegu on kõige tavalisem pulssravi metüülprednisolooniga vastavalt Ponticelli ja Waldo režiimile, millest igaüks on täiendatud tsütostaatikumide või tsüklosporiin-A-ga. Lastel kasutatakse tsüklosporiin-A-d edukalt ka ilma metüülprednisoloonita. Immunosupressiivse ravi ebatõhususega, et aeglustada haiguse progresseerumist, kasutatakse madala valgusisaldusega dieeti ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid.

Membraani nefropaatia ravi, kasutades Ponticelli meetodit

pulssravi metüülprednisolooniga - 3 päeva;

metüülprednisoloon 0,4 mg / kg - 27 päeva;

seejärel klorambutsiil 0,2 mg / kg / päevas 28 päeva jooksul.

Teostatud 3 tsüklit.

Idioopilise membraanse nefropaatia ravi hindamine on raske spontaansete remissioonide suure arvu tõttu. Parimad tulemused saadakse määratud skeemi rakendamisel. Arvestades immunosupressiivse ravi toksilisust ja suurt hulka spontaanseid remissioone, viiakse intensiivne ravi läbi selgelt väljendunud nefrootilise sündroomi või selge tendentsi progresseeruda. Valitud meetodiks on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite määramine ja valgu piiramine dieedis, et aeglustada haiguse progresseerumist.

A-nefropaatia, prednisooni ja tsütostaatikumide efektiivne ravi ei ole tõhus. Raske proteinuuriaga patsientide alarühm, kellel on vähe või üldse hematuuriat, koos väikeste morfoloogiliste muutustega, on kortikosteroidide suhtes tundlik, proteinuuria kadumine ja haiguse progresseerumise puudumine. Randomiseeritud uuring näitas pikaajalist ravi asatiopriiniga 2 mg / kg kombinatsioonis prednisooni vahelduva toimega. Mõnel patsiendil toob selle toime gluteenivaba dieet, tonsillektoomia, trombotsüütide vastased ained. Haiguse progresseerumise staadiumis kasutatakse selle aeglustamiseks valgu piiramist dieedis ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid.

Meditsiiniline haridusalane kirjandus

Haridusmeditsiiniline kirjandus, ülikoolide üliõpilaste ja meditsiinitöötajate veebiraamat

Kroonilise glomerulonefriidi ravi

4. Patogeneetiline ravi

Kroonilise glomerulonefriidi patogeneetiline ravi mõjutab haiguse arengu peamist mehhanismi - autoimmuunset põletikulist protsessi ja on seega võimeline oluliselt mõjutama CGNi kulgu ja prognoosi.

N. A. Mukhin ja I. Ye. Tareeva (1991), võttes arvesse nefriidi kaasaegse patogeneetilise ravi tõsidust, selle erinevate komplikatsioonide võimalust, soovitame enne ravi alustamist:

1. hinnata neerukahjustuse tõsidust ja protsessi aktiivsust;
2. õigustada kroonilise nefriidi ägenemise diagnoosi;
3. hinnata eelmise ravi tulemusi;
4. lahendada soo ja vanusega seotud deontoloogilisi probleeme;
5. kui on võimalik läbi viia neerude läbitorkamisbiopsia, selgitage glomerulonefriidi morfoloogilist varianti.

Patogeneetilise ravi toimemehhanismi on kirjeldatud artiklis Ch. „Ägeda glomerulonefriidi ravi”. Tuleb veel kord meenutada, et patogeneetiline ravi mõjutab immuunkomplekside ja -antikehade poolt basaalmembraani ja mesangiumi kahjustusi; põletikuliste vahendajate vabanemisest ja kiniinisüsteemi aktiivsusest; intravaskulaarse koagulatsiooni muutustest; fagotsütoosi funktsioonist.

4.1. Glükokortikoidi ravi

Glükokortikoidravi näidustused on järgmised:

• kroonilise glomerulonefriidi nefrootiline vorm, mille kestus on kuni 2 aastat; samal ajal täheldatakse kõige paremaid tulemusi nefrootilise sündroomi harvaesinevate ägenemiste puhul, kõige halvem - nefriidi pideva püsiva aktiivsusega;
• kroonilise glomerulonefriidi varjatud vorm (isoleeritud uriinisündroomiga vorm), mille kestus on ägedas staadiumis kuni 2 aastat ja millel on raske proteinuuria ja kalduvus areneda nefrootilise sündroomi tekkeks.

Glükokortikoidid on kõige efektiivsemad järgmistes kroonilise glomerulonefriidi morfoloogilistes variantides: “minimaalsed” muutused, membraanne glomerulonefriit, mesanohüproliferatiivne ja mesangiomembranoosne glomerulonefriit. Nad on ka efektiivsemad nefrootilise sündroomi hüpovoleemilises variandis, millel on kõrge plasma reniini aktiivsus (I. Ye. Tareeva, 1995). Glükokortikoidid ei ole efektiivsed mesangiokapillaarse, proliferatiivse-fibroplastilise glomerulonefriidi ja fokaalse-segmentaalse glomeruloskleroosi korral ning annavad väikese efekti proliferatiivse membraanse glomerulonefriidi korral.

N. A. Mukhin ja I.E. Tareeva (1991) leiavad, et prednisooni manustamine annuses 1 mg / kg ööpäevas 2 kuu jooksul on optimaalne annuse järkjärgulise aeglase vähendamisega ja üleminekut toetavale ravile.

M. Ya. Ratneri ja L. S. Biryukova (1992) andmetel on prednisooni päevane annus 60-80 mg, ravikuur kestab 4-8 nädalat kuni 3-6 kuuni. Alustage ravi 10-20 mg päevas, seejärel 4-6 päeva jooksul suurendatakse annust optimaalse päevani. Selles annuses kestab ravi 3-4 nädalat, mille järel ravim järk-järgult tühistatakse, vähendades selle annust 1 /₂-1 tablett (2,5-5 mg) iga 2-3 päeva järel. Ravikuuri vajadusel korrata 3-6-12 kuu pärast. Prednisooni annused alla 50 mg päevas on ebaefektiivsed.

Kroonilise glomerulonefriidi suure aktiivsusega, kiiresti areneva nefrootilise sündroomi väljendunud sümptomid on näidustatud metüülprednisolooniga (metipred, sledrol) - 1000 mg ravimit süstitakse intravenoosselt päevas 3 päeva jooksul, millele järgneb üleminek prednisooni annusele, mida patsient sai enne pulssi. ravi.

Glükokortikoidide ravimisel tuleb meeles pidada ja õigeaegselt ravimite kõrvaltoimete diagnoosimiseks (vt peatükk "bronhiaalastma ravi").

Glükokortikoidid on kroonilise nefriidi korral kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis vastunäidustatud kroonilise glomerulonefriidi hüpertensiivsetes ja segatud vormides.

4.2. Tsütostaatikumide ravi

Näidustused tsütostaatikumidega töötlemiseks:

• kroonilise glomerulonefriidi nefrootiline vorm glükokortikosteroididega ravimise mõju puudumisel, samuti glükokortikoidravi kõrvaltoimete või glükokortikoidi sõltuvuse tekke tekkimisel; nendel juhtudel tsütotoksilise prednisooni lisamine võimaldab vähendada prednisooni annust ja seega vähendada selle kõrvaltoimete ja prednisooni sõltuvuse raskust;
• kroonilise glomerulonefriidi segatud vorm (nefrootilise sündroomi ja raske arteriaalse hüpertensiooni kombinatsioon).

Tsütostaatikumid on efektiivsed samades morfoloogilistes variantides nagu prednisoon ja lisaks mesangokapillaarses variandis, milles prednisooni mõju puudub.

T. N. Krasnov ja E. M. Shilov (1993) märkisid tsütostaatikumide ravimise positiivset tulemust fokaalse segmentaalse glomerulonefriidiga (glomeruloskleroos algab ainult juxtamellulaarsetes nefronites, protsessis osalevad eraldi glomeruloosid - nende fokaalsed muutused on vaskulaarse kimbu sklerootilised üksikud segmendid - segmentaalne muutused) 66% patsientidest. Positiivsed tulemused saadi isegi fibroplastilise glomerulonefriidi korral.

Kasutatakse järgmisi tsütostaatikume: antimetaboliidid (imuraan, asatiopriin, 6-merkaptopuriin), alküülivad ained (klorbutiin, leukehaavad, tsüklofosfamiid), tsüklosporiin (sandimmuun).

Asatiopriin (imuraan) ja merkaptopuriin on ette nähtud 2-3 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta (150-200 mg päevas), tsüklofosfamiid - 1,5-2 mg / kg (100-150 mg päevas), leukeraan - 0,2 mg / kg. kg 4-8-10 nädalat. Täiendav soovituslik säilitusravi päevaannuses 1 /₂ või Uz seda annust, 6-12 kuud.

Tsütostaatiliste ravimite ravimisel on võimalikud tõsised tüsistused: aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos, pancytopenia, hemorraagiline tsüstiit, asoospermia.

Kõrvaltoimete vähendamiseks soovitatakse tsütostaatikume määrata koos prednisooniga (20-30 mg päevas) ja ravimitega, mis suurendavad leukopoeesi (naatriumnukleiinhape, leukogeen, pentoksüül).

M. Ya Ratner (1978, 1980) soovitab kombineeritud ravi prednisooniga järgmisi tsütostaatikumide annuseid: 30 mg prednisolooni + 0,15-0,2 mg / kg klorbutiini või 30 mg prednisolooni + 1,0-2,5 mg / kg asatiopriini või 30 mg prednisolooni + 30 mg prednisolooni + 1,5- 2,5 mg / kg tsüklofosfamiidi.

Mõõdukate prednisolooni annuste ja tsütostaatikumide kombineeritud kasutamine ei ole efektiivne massiivse kortikosteroidraviga võrreldes efektiivsem ja omab eeliseid viimaste ees: ravimite kõrvaltoimed on vähem väljendunud, remissioon on püsivam, retsidiivid esinevad harvemini, täheldatakse kroonilise glomerulonefriidi lähimate tulemuste paremaid tulemusi.

Viimastel aastatel on glomerulonefriidi kõige raskema ja kiiremini areneva nefrootilise variandi raviks kasutatud tsüklofosfamiidi ultraheliga annuseid. Ravimit manustatakse intravenoosselt 10-20 mg / kg 1 kord 4 nädala jooksul.

1994. aastal avaldasid T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye Tareeva 44 meetodil kroonilise glomerulonefriidi nefrootilise vormiga patsiendi ravi tulemused. Tsüklofosfamiidiga pulsiteraapia oli efektiivne 59% patsientidest, sealhulgas pooled patsientidest, kes olid resistentsed traditsiooniliste ravimeetoditega. 89% patsientidest talusid ravi hästi. Normaalse kreatiniini taseme ja haiguse kestusega patsientidel, kes ei ole rohkem kui 2 aastat, täheldatakse head pikaajalist tulemust. Hea toime saavutati membraanse, mesangioproliferatiivse ja mesangiokapillaarse nefriidiga, mis oli vähem väljendunud fokaalse segmentaalse glomerulaarse skleroosi ja fibroplastilise glomerulonefriidi korral. Positiivse terapeutilise toime saavutamiseks on vajalik pikaajaline ravi (vähemalt 6 g tsüklofosfamiidi 6 kuud või kauem). Ravi ebapiisav kestus halvendab oluliselt prognoosi, eriti kõrgenenud kreatiniinisisaldusega patsientidel.

S. Ponticelli (1984) pakkus välja järgmise glükokortikoidi ja tsütotoksiliste ravimite režiimi (vaheldumisi). Esimese ravikuu kolme päeva jooksul manustatakse metüül-prednisolooni intravenoosselt annuses 1 g, järgneva 27 päeva jooksul manustatakse metüülprednisolooni suukaudselt päevase annusega 0,4 mg / kg, s.t. 28 mg kehakaaluga 70 kg; teisel kuul võtab patsient ainult klorambutsiili (leukeraani) annuses 0,2 mg / kg, s.t. 14 mg ravimit kehakaaluga 70 kg.

I.Ye Tareeva (1995) soovitab kasutada järgmist kombineeritud pulsiteraapia skeemi: esimesel päeval süstitakse intravenoosselt järgmise kahe päeva jooksul 800-1200 mg tsüklofosfamiidi ja 1000 mg metüülprednisolooni, ainult metüülprednisoloon.

Viimastel aastatel on kroonilise glomerulonefriidi nefrootilise variandi raviks kasutatud immunosupressiivset tsüklosporiini (Sandimmune). Ravim vähendab interleukiin-2 ja teiste tsütokiinide tootmist aktiveeritud T-lümfotsüütide poolt. Tsüklosporiini manustatakse annuses 5–7 mg / kg päevas (D. Faulds, 1993). Ravim on nefrootilise sündroomi korral efektiivsem minimaalse morfoloogilise muutusega kui fokaalses segmentaalses glomeruloskleroosis ja membraanilises nefriisis. Neerupuudulikkuse korral ei ole ravi tsüklosporiiniga soovitatav.

Tsüklosporiini peetakse teise rea ravimiks ja see on ette nähtud haiguse refraktiivsuseks teiste ravimeetodite puhul. Tsüklosporiin annab mitmeid kõrvaltoimeid (hüpertrikoos, hüperplaasia, suurenenud kreatiniini tase veres), mille vältimiseks on soovitatav jälgida ravimi taset veres.

4.3. Ravi antikoagulantide ja trombotsüütide vastaste ainetega

Hepariin vähendab intravaskulaarset hemotsoagulatsiooni, trombotsüütide agregatsiooni, põletikuvastaseid, antidepressante ja diureetilisi toimeid ning on võimeline vähendama vererõhku. Näidustused hepariini määramiseks:

• kroonilise glomerulonefriidi nefrootiline vorm (glomerulaarfiltratsiooniga vähemalt 35 ml / min), kui puudub toime glükokortikoidide ja tsütostaatikumidega;
• krooniline glomerulonefriit koos raske turse, mõõduka arteriaalse hüpertensiooniga (vererõhk ei ületa 160/90 mm Hg), samuti neerupuudulikkuse alguses;
• kroonilise glomerulonefriidi tromboosi kalduvus.

Hepariini süstitakse kõhuõõne alla 5000-10 000 ühikut 4 korda päevas 6-8 nädala jooksul, millele järgneb järkjärguline annuse vähendamine ja ravimi ärajätmine. Hepariinravi viiakse läbi vere hüübimisaja kontrolli all (te ei peaks püüdma seda suurendada rohkem kui 2 korda võrreldes algväärtusega).

Pärast ravi hepariiniga on võimalik kasutada kaudseid antikoagulante (feniliin, pelentaan jne) annuses, mis säilitab protrombiini indeksi tasemel 50-60% 1-2 kuu jooksul. Antiaggregante kasutatakse palju sagedamini, kõige sagedamini esinevad päevased annused 225-400 mg (päevase annuse suurendamine 600-800 mg-ni), kursuse kestus on 8–12 kuud või rohkem. Curantile võib määrata peaaegu kõikide kroonilise glomerulonefriidi vormide, välja arvatud hematuuriline.

Vastunäidustused antikoagulantide ja trombotsüütide vastaste ainete määramiseks on hemorraagiline diatees, peptiline haavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand. Hepariin on glomerulaarfiltratsiooni korral vastunäidustatud vähem kui 35 ml / min.

4.4. MSPVA-d

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid pärsivad neerude tsüklooksügenaasi ja vähendavad põletikuliste prostaglandiinide sünteesi, vähendavad põletikulise fookuse pakkumist energiaga, omavad kerget immunosupressiivset toimet, vähendavad trombotsüütide agregatsiooni ja fibriini sadestumist glomerulaarsetes kapillaarides, vähendavad basaalmembraani läbilaskvust, mis vähendab oluliselt proteinuuria.

Lisaks nendele positiivsetele toimetele vähendavad MSPVA-d glomerulaarfiltratsiooni, neeruplasma verevoolu, vähendavad naatriumi eritumist uriiniga ja suurendavad vererõhku (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). Sellega seoses kitsenevad nefriidiga mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ravi näidustused märkimisväärselt.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on efektiivsed minimaalsete ja proliferatiivsete muutustega neeru glomerulites, mis esinevad mõõduka nefrootilise sündroomiga.

Viited NSAIDide määramisele CGNis:

• kroonilise glomerulonefriidi varjatud vorm koos proteinuuriaga 0,3-0,5 g päevas mõõduka erütrotsütouriaga koos säilinud neerufunktsiooniga ja normaalse vererõhuga;
• kroonilise glomerulonefriidi nefrootiline vorm, mõõdukalt raske (valgu üldsisaldus veres ei ole väiksem kui 55 g / l, albumiin ei ole väiksem kui 30 g / l), kui on soovitav lühiajaliselt vähendada proteinuuria või on võimatu ravida glükokortikoidide ja tsütostaatikumidega; ei tohiks olla suurt turset.

Indometatsiini manustatakse esialgu ööpäevase annusena 50 mg (1 tablett 0,025 g, kaks korda päevas pärast sööki), seejärel suurendatakse annust iga 4 päeva järel 25 mg päevas ja vähendatakse 150 mg-ni päevas. Kui glomerulaarfiltratsioon väheneb vähem kui 40 ml-ni minutis ja kreatiniini sisaldus veres suureneb, tühistatakse indometatsiin kohe. Mao limaskesta kahjustamise mõju vähendamiseks on soovitatav juua indometatsiini piimaga.

Indometatsiini asemel võib kasutada brufeeni (ibuprofeeni), see ärritab mao vähem. Brufeni algannus on 400 mg päevas (1 tablett 0,2 g kaks korda päevas), seejärel suurendatakse annust 200 mg 1 kord 4 päeva jooksul ja suurendatakse 1200 mg päevas.

Ravi indometatsiini või brufeeniga maksimaalsetes annustes viiakse läbi 3-6 nädala jooksul, seejärel, kui proteinuuria väheneb võrreldes algannusega rohkem kui 10 korda, vähendatakse ravimi annust (1 tablett tühistatakse iga 3... 6 päeva järel), tuues 1-2 tabletti. päevas. Kui sellel annusel ei suurene proteinuuria, võib seda võtta mitu kuud. Kui pärast 4-6 kuud pärast minimaalse annuse saavutamist ei suurene proteinuuria, seejärel võetakse ravimit igal teisel päeval.

MSPVA-d põhjustavad sageli kõrvaltoimeid: erosive gastriidi, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite teke, arteriaalne hüpertensioon (vt lõik „Reumatoidartriidi ravi”).

Nende tüsistuste ilmnemisel lõpetatakse ravi. MSPVA-de ravis on vaja kontrollida vererõhku, kreatiniini taset veres, proteinuuria kogust, glomerulaarfiltratsiooni. MSPVA-d on vastunäidustatud raskekujulise turse sündroomiga, arteriaalse hüpertensiooniga ja neerupuudulikkusega CGN-iga patsientidel.

4.5. Ravi aminokinoliini ühenditega

4-aminokinoliini preparaatidel (rezokiin, delagil, klorokviin, plaquenil) on mõõdukas immunosupressiivne toime, stabiliseeritakse lüsosomaalsed membraanid, vähendatakse lüsosoomide proteolüütiliste ensüümide saagist, pärssitakse põletikuliste prostaglandiinide sünteesi, vähendatakse trombotsüütide agregatsiooni.

Aminokinoliiniühendite määramise näidustus on krooniline glomerulonefriit koos isoleeritud kuseteede sündroomiga.

Tavaliselt määratakse Delagil 0,25 g tablettidena või plaquenil'i 0,2 g tablettidena annuses 1 tablett üks kord päevas pikka aega (8-12 kuud või kauem). Ravi ajal on vaja jälgida vereanalüüsi (on võimalik leukopeenia), uurida silma murdumisvahendit lambilambiga ja võrkkesta seisundit oftalmoskoopia abil (selle degeneratsioon on võimalik).

4.6. Passiivne immunoteraapia HLA-vastaste antikehadega

Passiivne immunoteraapia HLA-vastaste antikehadega on samuti immunosupressiivne, samal ajal kui B-lümfotsüütide arv väheneb ja nefrootiliste autoantikehade tootmine suureneb, diurees suureneb oluliselt, samuti väheneb proteinuuria ja avaldub ka immunoreguleeriv toime.

Passiivse immunoteraapia näidustused anti-HLA antikehadega on kroonilise glomerulonefriidi nefrootiline vorm ja teise geeni nefrootiline sündroom. Terapeutilise ravimina, mis sisaldab HLA-vastaseid antikehi, kasutatakse naistest saadud seerumit, mille HLA-antigeenide suhtes sensibiliseerimine oli HLA-süsteemiga kokkusobimatute eelmiste raseduste tulemus. Ravikuur koosneb 2-4 intravenoossest plasmakontsentratsioonist, millest igaühel on maht kuni 225 ml.

4.7. Efferent-ravi

Kroonilise glomerulonefriidi tõsiste ägenemiste korral kasutatakse põletikulise protsessi kõrget aktiivsust, efferentse ravi meetodeid: plasefereesi ja hemosorptsiooni.

Plasmaferees viiakse läbi 1-2 korda nädalas koos tagasivõtmisega ühel istungil 1 1 /₂-2 l plasmat. Plasmaferees aitab oluliselt vähendada immuunkomplekside, immunoglobuliinide, põletikuliste vahendajate sisaldust. Plasmafereesi vastunäidustused on kardiovaskulaarne puudulikkus, aneemia, hemorraagilise sündroomiga trombotsütopeenia.

Hemosorptsioon soodustab keha võõrutusvõimet ja põhjustab teatud määral immunosupressiivset toimet. See toimub 1-2 korda nädalas.

4.8. Kombineeritud ravi

CGN-i raskekujuliste vormide korral (membraanne, proliferatiivne-membraan), mis on resistentsed ülalkirjeldatud meetoditega töötlemise suhtes, on püsiv nefrootiline sündroom, kiiresti progresseeruv glomerulonefriit, soovitatav neljakomponentne kombinatsioonravi, mis koosneb tsütostaatilistest, antikoagulantidest, antiagregaatidest ja prednisoloonist. See ravi on eriti efektiivne CGN nefrootilise hüpertensiivse vormi korral: positiivne toime on täheldatud 50% patsientidest.

Neljakordse ravi korral soovitatakse järgmisi annuseid:

• tsütostaatikumid (imuraan või tsüklofosfamiid) - 2-3 mg / kg päevas;
• prednisoon - 20-40 mg päevas; Hiljuti soovitatakse suurte prednisooni annuste lisamist - 60–100 mg päevas 6–8 nädala jooksul, millele järgneb annuse vähendamine;
• hepariin - 20 000 RÜ päevas;
• chimes - 400-600 mg päevas.

Nende optimaalsete annustega ravi jätkub 6-8 nädalat, millele järgneb skeemi komponentide annuste järkjärguline vähendamine. Tsüklofosfamiidi asemel võib leukeraani lisada annuseks 0,2 mg / kg päevas.

Kombineeritud ravi meetod aitab märkimisväärselt parandada mesangioproliferatiivset glomerulonefriiti, samuti fibroplastilistes muutustes glomerulites. See meetod on efektiivne nefrootilistes ja segatud vormides ning on hüpertensiivsetes mõjudes ebaefektiivne.