Püelonefriit (PN) on neerude interstitsiini mittespetsiifiline nakkushaiguste haigus, millel on järjepidev kõigi neerustruktuuride kahjustus, mis viib fokaalse nefroskleroosi tekkeni.

Püelonefriidi ravi reguleerib tervishoiuministeeriumi 02-12-2004 (nefroloogia) nr 593 ja 06-12-2004 (Uroloogia) korraldused.

Tänapäeval puudub ühtne liigitus kuseteede infektsioonide, eriti püelonefriidi kohta. Vastavalt ICD-10-le ei ole kroonilist püelonefriiti iseseisva veeruna olemas (järjekorranumber 593). Ravistandardi arendajad (Ukraina nefroloogiainstituut, Ukraina meditsiiniteaduste akadeemia) pakuvad kroonilise püelonefriidi klassifitseerimist keeruliseks ja keeruliseks; protsessi etapp - süvenemise etapp; varjatud faas; remissioonifaas. Arvestatakse täiendavaid omadusi: hüpertensiooni, mööduva või kroonilise neerupuudulikkuse olemasolu.

Keeruline on püelonefriit meestel, rasedatel, vanematel naistel või neerude anatoomiliste ja funktsionaalsete anomaaliate esinemisel või kaasnevate haiguste (ICD, neerukystade, diabeedi, eesnäärme hüperplaasia jne) esinemisel või invasiivsed uroloogilised protseduurid.

Diagnostika (edaspidi tellimus nr 593, 2004).

1. Kroonilise püelonefriidi (CP) kliinilised tunnused.

1.1. Kui süveneb. Kliiniline pilt, laboratoorsete ja instrumentaalsete indikaatorite muutused on sarnased ägeda P. puhul esinevatega.
Kliinik:

• kehatemperatuuri tõusu palavikuni;
• palavik, tugev higi;
• artralgia ja müalgia;
• võib esineda pilt bakteriaalsest šokist;
• peavalu, mõnikord pearinglus;
• iiveldus, oksendamine;

kohapeal:

• nimmepiirkonna valu;
• düsuuria, nokturia, pollakiuria;
• imperatiivne urineerimine.

Uriinianalüüs (OAM):

• leukotsütouria (püuuria);
• proteinuuria ja erütrotsütouria (kas minimaalne või puudub);
• silindruuria.

Bucky uriini ja patogeeni liikide identifitseerimine:

• bakteriuria tase ≥ 105 TOS / ml;
• kõige sagedasemad patogeenid on E.Coli (75-90%), proteus (5-8%), stafülokokk (0-3%), streptokokk, klebsiella, enterobakter, pseudomonas.

Kui tuleb otsida leukotsütouria ilma bakteriuuriata: klamüüdia, kandidaat, Mycobacterium tuberculosis jne.
Vere biokeemia:

• suurenenud C-reaktiivne valk;
• alfa-kiirendus₂- ja gamma-globuliinid, võimalik, et uurea ja kreatiniini tase;
• rasketel juhtudel väheneb kogu valgu kontsentratsioon, hüperglükeemia, hüperbilirubineemia;
• hüperfibrinogeemia, antitrombiin III vähenemine ja fibrinolüütiline aktiivsus (DIC-i tunnused).

Ultraheli: kahjustatud neeru suurenemine, parenhüümi paksenemine ja echogeensuse vähenemine tänu paistetusele, kortikosteriaalse indeksi suurenemisele, vaagna vaagna süsteemi pikendamisele.

1.2. Varjatud voolu jaoks:
Kliinik:

• perioodiline "põhjuslik" kehatemperatuuri tõus subfebrilisele numbrile, mõnikord palavik, eriti öösel;
• nõrkus, väsimus, peavalu;
• iiveldus, oksendamine;
• kuiv nahk;
• vererõhu tõus.

Kohalikult:

• valu ja raskustunne nimmepiirkonnas;
• düsuuria, nokturia, polakuuria;

KLA:

• leukotsütoos, leukotsüütide nihe vasakule (valikuline);
• ESR kiirendus.

OAM-i muudatused:

• mõõdukas leukotsütouria;
• võimalik erütrotsütuuria;
• mõõdukas proteinuuria (kuni 1,5 g / l);
• silindruuria.

Vere biokeemia: patoloogilised muutused on kerged ja sagedamini puuduvad.
Ultraheli:

• asümmeetriline suuruse muutmine;
• calyx-vaagna süsteemi laienemine ja deformatsioon;
• vähenenud neerude suurus;
• parenhüümi paksuse vähendamine;
• siinus ei erista selgelt parenhüümist.

Eksretoorne urograafia:

• tasside, vaagna ja kuseteede laienemine ja deformatsioon;
• mõõtmete asümmeetria;
• muutused renoortikaalse indeksi indeksites, mis on Hodstoni positiivne sümptom.

2. Laboriuuringud.

2.1. Kohustuslik: diagnoosimise etapil ja ravi kontrolli all - OAK ja biokeemiline vereanalüüs proteiinogrammiga, kreatiniini ja uurea määramine, kahe klaasi test, päevase valgu eritumise määramine, uriini analüüs Nechyporenko, C-reaktiivse valgu järgi. OAM-i tuleb jälgida 1 p / nädalas ja ravi kontrollimisel (profülaktilise ravi ajal - 1 p / kuu). Uriini uurimine antibiootikumide suhtes tundlikkuse määramisel - ravi alguses, 7-10 päeval, kontrolli lõpus; profülaktilise ravi perioodil - 1 p / 3 kuud. Lisaks määravad diagnoosi staadiumis fibriini lagunemissaaduste määramise seerumis, maksafunktsiooni testid (ALAT, AST, bilirubiin ja selle fraktsioonid), määrates veresuhkru taseme.

2.2 Täiendav: antikehade seroloogiline määramine Ig G, M leetrite, tsütomegaalia, herpese jne vastu; tõrviku nakkuse sõelumine; uriini leukotsüütide arv; uurida uraatide, fosfaatide, oksalaatide sisaldust veres ja nende eritumist uriiniga; neeru biopsia.

3. Instrumentaalsed uuringud: vererõhu, kehamassi, EKG, neerude ja kuseteede ultraheli kontrollimine (kui see on näidustatud, iga kuue kuu tagant), kõhu organite ultraheliuuring, kuseteede röntgenuuring (ühekordne diagnostika), radionukliidi uuringud (kaudne renangiograafia, dünaamiline ja staatiline neeru stsintigraafia, ühekordne ja vajadusel diagnoosimise ja ravi jälgimise ajal).

Ravi põhimõtted

Kroonilist PN-i ravitakse akuutses faasis nefroloogiahaiglas. Ravi hõlmab raviskeemi, dieeti, antibiootikumravi ja sümptomaatilist ravi, võttes arvesse raskusastet, tüsistusi ja kaasnevaid haigusi. Ambulatoorset ravi viiakse läbi joobeseisundi sündroomi puudumisel. Ravi aluseks on antibakteriaalne ravi, ravimi valimisel võetakse arvesse eelmiste uriiniuuringute andmeid.

Uriinis sageli avastatud taimestiku tundlikkus (järjekorranumber 593, 2004)

Kroonilise PN ravi põhimõtted:

1. ravi peab olema etioloogiline ja patogeneetiline (sealhulgas suunatud neerude resistentsuse suurendamisele nakkuse suhtes (vereringe parandamine, ainevahetusprotsessid);
2. mida raskem on see, seda kauem ravi;
3. retsidiivivastane ravi;
4. Spa ravi.

Iga ägenemist ravitakse ägeda PN-ga, kuid ravikuur kestab kuni 6 nädalat. Antibiootikumravi määrab patogeeni tüüp, haiguse raskusaste, neerufunktsiooni seisund.

CP-i antibakteriaalne ravi. Vastavalt järjekorrale 593 kehtivad tüsistumata CP ägedate või ägenemiste korral, võttes arvesse samaaegsete patoloogide omadusi, esimesteks ravimiteks, nor-, tsüpro-, levo- ja pefloksatsiin, amoksitsilliin / klavulanaat, ampitsilliin / sulbaktaam, tseftriaksoon, tsefuroksiim; alternatiivselt tseftibuteen, tsefakloor, tsefuroksiim, tsefiksiim, tsefoperasoon, imipeneem, meropeneem, tsefiksiim, genta ja tobramütsiin. Keerulise CP ägenemisel esmavaliku ravimina kasutatakse sama rühma PF-i, tseftibuteeni, karbapeneeme kui 2-rida ravimeid - lisaks ülalkirjeldatud ravimitele kasutatakse CA ja aminoglükosiide, amikatsiini.

Tsefalosporiine kasutatakse laialdaselt.

• CS I põlvkond (tsefasoliin " target = "_ blank"> tsefasoliin, tsefalexin " = = "tühi"> tsefalexiin) on üldiselt ebaefektiivsed.
• Teise põlvkonna ravimitel (tsefuroksiim " target = "_ blank"> tsefuroksiim) on suurem resistentsus enterobakterite beeta-laktamaaside (sealhulgas Klebsiella, Protea) suhtes, neid kasutatakse krooniliste kuseteede infektsioonide ravis, kuid eelistatakse tavaliselt ravimit. III põlvkond.
• Tseftriaksooni kolmanda põlvkonna CA tsefotaksiimi " sihtmärk " tühi "> tsefotaksiim ja tseftriaksoon rakkudel on sarnased antimikroobsed omadused: kõrge aktiivsus enterobakterite, streptokokkide, vähem stafülokokkide (välja arvatud MRSA) suhtes. Tseftasidiim " target = "_ blank"> Tseftasidiim ja tsefoperasoon " target = "_ blank"> Tsefoperasoon on püotsüaanse varda suhtes väga aktiivne. Komplekssed ravimid (cefoperazone + sulbactam = sulperacef " target = "_ blank"> sulperacef, cebanex " target = "blank"> cebanex) on efektiivsemad stafülokokkide ja gr "-" MO suhtes, mis toodavad beeta-laktamaasi. Cefixime "target =" _ blank "> Cefixime ja Ceftibuten" "target =" _ blank "> Ceftibuten erineb spektri parenteraalsest CA-st, kuid neil on tugev beetalaktamaaside resistentsus ja kõrge aktiivsus soolestiku HCV vastu.
• CA IV põlvkonnal (cefepime " target = "_ blank"> cefepime, cefpyr " target = "_ blank"> cefpyr) on lai antimikroobne spekter, mida kasutatakse raskete haiglate (multiresistentsete) infektsioonide korral.

Fluorokinoloonid (PC) on laialdaselt kasutatavad kuseteede infektsioonidega patsientidel, võttes arvesse nende suurt efektiivsust nende juhtivate patogeenide vastu. Kroonilise püelonefriidi, ofloksatsiini ägenemise ajal on "target =" _ tühi, "ofloksatsiin, levofloksatsiin," target = " vastavalt järjekorranumbrile 593). Nad tekitavad suure kontsentratsiooni nii neerude parenhüümis kui ka uriinis.

Taimseid preparaate kasutatakse laialdaselt patogeneetiliseks raviks. Üks laialt levinud on Canephron " target = "_ blank"> Canephron (ukraina keeles, analoog - Trinefron " target = "_ blank"> Trinephron, sisaldab tuhandeid tuhandeid maitsetaimi, lovage juure, rosmariini lehti), millel on antiseptiline, põletikuvastane, spasmolüütiline, antibakteriaalne, diureetiline toime, vähendab neerude kapillaaride läbilaskvust, mis vastab patoloogilise püelonefriidi protsessi arengule, parandab neerufunktsiooni ja võimendab antibiootikumravi mõju.

Sümptomaatilise ravi puhul kasutatakse Lespenefil'i (Lespedesis capititi bioloogiliselt aktiivseid aineid) kroonilise neeruhaiguse diureetilise ja antiatsemilise ravimina, mis suurendab neerufiltreerimist, suurendab naatriumi eritumist ja vähemal määral kaaliumi, suurendab diureesi, suurendab diureesi, suurendab diureesi, suurendab diureesi, suurendab diureesi, suurendab diureesi. lämmastiku toksiinid uriiniga, vähendab asoteemiat.

Patsiendi jälgimine. Esimene uriiniproovi uriin viidi läbi 7-10 päeva pärast kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite normaliseerimist. Kinnitatud eradikatsiooniga - uuring 1 kuu pärast või ravi jätkamine (ägenemiskursus). Kui patogeeni avastatakse uriinis baccoseum, jätkake ravikuuri kuni täieliku hävitamiseni alternatiivse ravimirühmaga (7-14 päeva). Spetsiifiliste patogeenide identifitseerimine (põleti nakkusega) viiakse läbi 1,5 kuud pärast ravi lõppu.

Relapsi vastane ravi. Peamised põhjused haiguse taastumise korral on: taastekkinud taasnakatamisele ja sobimatu kohtlemise (liigendatud taasnakatamisele ning taasteke ainuvõimalik regulaarne mikrobiologichnogo uriini analüüs ka selle põhjused võivad olla :. väär tulemuseks bakissledovaniya uriini, ebapiisav doos antimikroobsed ebapiisav ravi kestuse ja ebapiisav ennetamiseks.

Relapsi vastane ravi viiakse läbi 2 kuud kuni 2 aastat. Näiteks: 1 kuu nädalast - jõhvikamahl, dogroosi puljong, vitamiinid. 2, 3 nädalat - põldhorset (1 spoon), lagrits juur (1 spl. L.), karu (1 lusikas), 4 nädalat - antibakteriaalsed ravimid. Või:

1 kuu: kasepuu, humalakäbid, Krimmi tõusis (lilled); 2 kuud: maasika viljad, põldhobus; 3 kuud: karusmarja lehed, lehmade lehed, roosi puusad + iga kuu esimesed 2 nädalat - echinacea (või imun), aloeekstrakt.

Mineraalvesi: Naftusya mineraalvee allaneelamine 150-200 ml 3-4 korda päevas 30 minutit enne sööki, 24 päeva jooksul. Mineraalveed “Luzhanskaya”, “Polyana Kupel”, “Dana” võib kasutada samas doseerimisrežiimis.

Kroonilise PN ägenemise ärahoidmine: nakkuste fookuste taastamine, uriini väljavoolu ennetavate põhjuste kõrvaldamine, riskitegurid, eriti asümptomaatiline bakteriuria rasedatel naistel. Kasutage kateetrit ainult äärmuslikel juhtudel, millele järgneb antibakteriaalsete ainete määramine. Remissiooni ajal on näidatud spaahooldus (Truskavets, Myrgorod, Morshin). PN ravi efektiivsuse kriteeriumid: kliiniline ja laboratoorne remissioon - kliiniliste ilmingute puudumine, laboratoorsete vereparameetrite normaliseerimine, leukotsütouria vähenemine, diagnostiliselt olulise bakteriuria puudumine.

Hüpertensiivne sündroom. Püelonefriidiga patsientide hüpertensiooni esinemine nõuab soola ja toidu suurenenud sisalduse vähendamist (vorstid, suitsutatud liha, teravad juustud, sink). Sa ei saa süüa marinaate, suitsutatud liha, värskeid tilli ja peterselli - sooli ja eeterlikke õlisid sisaldavaid toite. Antihüpertensiivseid ravimeid määratakse tavaliselt diastoolse rõhu tasemel üle 95 mm Hg. Valitud ravimid on ACE inhibiitorid. Rohkem antihüpertensiivset ravi on kirjeldatud "Arteriaalse hüpertensiooni ja söömise Nero patsientide haiguste protokollides".

Väljaanne nr 4, mille on koostanud meditsiiniteaduste kandidaat. N.V. Khomyak

L A B O R A O S A R S E N A L

Meditsiiniakadeemia diagnostikakeskus
Pakub laia valikut laboratoorsed testid, mis võimaldavad kaasaegsetel seadmetel täpset ja kiiret uurimist, uurida igas vanuses patsiente kuseteede haigustega.

Krooniline püelonefriit. Krooniline tsüstiit

RCHD (vabariiklik tervisekeskus, Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium)
Versioon: Arhiiv - Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2010 (tellimus nr 239)

Üldine teave

Lühikirjeldus

Protokoll "Krooniline. Krooniline tsüstiit"

ICD-10 kood: N 11.1; N 30.1

Klassifikatsioon

Klassifikatsioon (M.Ya. Studenikin, A.G. Dumnova, 1976):

1. Vooluga - äge, krooniline.

2. Keeruline (täpsustada kaasasündinud väärareng).

4. Vastavalt neerude funktsioonile (5 glomerulaarfiltratsiooni kiirust).

Diagnostika

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees: valu nimmepiirkonnas, turse, muutused uriinianalüüsis, hüpertermias.

Füüsiline kontroll: valu alaseljas, kõhus, valu urineerimisel.

Laboratoorsed testid: leukotsütoos, kiirendatud ESR, bakteriuria, leukotsütouria, proteinuuria, uriinikultuur.

Instrumentaalsed uuringud:

1. Neerude ultraheli: püelonefriidi tunnused, neerude ebaühtlased piirjooned, neeru pelvisüsteemi deformatsioon, kaasasündinud neerupatoloogia esinemine, neerude veresoonte Doppleri sonograafia - neerude verevool on halvenenud erineval määral.

2. Intravenoosne urograafia - neerude funktsioon on vähenenud, püelonefriidi tunnused erineva hävitusastmega.

3. Tsüstograafia - põie siledad, selged, tsüstiidi märke või mitte.

4. Tsüstoskoopia - erinevate vormide kroonilise tsüstiidi tunnused.

Näidustused spetsialistide konsulteerimiseks: kardioloog, neuropatoloog ja okulaar, et hinnata muutusi silma mikroveres, või arteriaalse hüpertensiooni juuresolekul.

Minimaalne eksam haiglasse saatmisel:

3. Proovi Zimnitsky.

4. Kreatiin, üldvalk, transaminaasid, tümool ja bilirubiin.

Peamised ja täiendavad diagnostilised meetmed:

1. Täielik vereloome (6 parameetrit), hematokrit.

2. Kreatiniini, jääklämmastiku, uurea määramine.

3. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse arvutamine Schwarzi valemiga.

4. Üldvalgu, suhkru määramine.

5. ALAT, AST, kolesterooli, bilirubiini, lipiidide üldkoguse määramine.

Akuutne püelonefriit täiskasvanutel

Akuutne püelonefriit täiskasvanutel

• Vene Uroloogia Selts

Sisukord

Märksõnad

• äge püelonefriit
• ülemise kuseteede infektsioon

Lühendid

BLRS - laiendatud spektriga beeta-laktamaas (laiendatud spektriga beetalaktamaasid)

HIV - immuunpuudulikkuse viirus

DLT - kaugjuhtimine

Olulised ja olulised ravimid - olulised ja olulised ravimid

CFU - koloonia moodustav üksus

CT-skaneerimine - kompuutertomograafia

ICD-10 - rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 10. läbivaatamine

MRI - magnetresonantstomograafia

ESR - erütrotsüütide settimise määr

Ultraheli - ultraheli

CKD - ​​krooniline neeruhaigus

Krooniline neerupuudulikkus - krooniline neerupuudulikkus

CHPN - perkutaanne läbitorkamise nefrostoomia

Mõisted ja mõisted

Krooniline neeruhaigus - neerude kahjustus või nende funktsiooni vähenemine 3 kuud või kauem.

Krooniline neerupuudulikkus - neerufunktsiooni häire sündroom, mis viib vee, elektrolüütide, lämmastiku ja muude ainevahetustüüpide lagunemiseni.

Perkutaanne nefrostoomia on minimaalselt invasiivne kirurgiline sekkumine välise drenaaži (nefrostoomia) paigaldamiseks neeru kõhu süsteemi.

Sümptom Pasternatskogo - valu neerudes koputamisel, millele järgneb lühiajaline välimus või suurenenud erütrotsütuuria.

Rebergi test on meetod, mille abil hinnatakse neerude erituvust vastavalt endogeense kreatiniini kliirensile veres ja uriinis.

1. Lühike teave

1.1 Määratlus

Püelonefriit on mittespetsiifiline nakkus- ja põletikuline protsess, mida iseloomustab neerupiirkonna ja neeruparenhüümi (peamiselt interstitsiaalkoe) samaaegne või järjestikune kahjustus [3].

1.2 Etioloogia ja patogenees

Keerulist püelonefriiti võivad põhjustada Escherichia coli (75 - 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) ja teised patogeenid: Enterobacteriaceae (va E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoonia. Keeruline püelonefriit - kõik eespool nimetatud, samuti P. aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Serratia spp. ja Providencia spp., stafülokokid ja seened.

1.3 Epidemioloogia

Ägeda püelonefriidi esinemissagedus on 100 patsienti 100 tuhande inimese kohta [3].

1.4 ICD kodeerimine 10

N10 - äge tubulo-interstitsiaalne nefriit

1.5 Klassifikatsioon

Esmase ägeda püelonefriidi puhul, mis tekib terves neerus, eristatakse (ilma arengu kõrvalekalleteta ja ülemiste kuseteede urodünaamika nähtavaid rikkumisi) ja sekundaarset ägedat püelonefriiti, mis esineb uriini läbimist mõjutavate haiguste taustal: neerude ja kuseteede arengu kõrvalekalded; urolithiaas; erinevate etioloogiate ureteraalsed kitsendused; Ormondi haigus; vesikoureteraalne refluks ja refluksnefropaatia; eesnäärme adenoom ja skleroos; põie kaela sclerosis; neurogeenne põis (eriti hüpotooniline tüüp); kuseteede kasvajad.

Asukoha järgi võib protsess olla ühe- või kahepoolne.

Samuti eristage akuutse püelonefriidi etappe:

• seroosne põletik
• mädane põletik,
• apostaatiline püelonefriit,
• neerukarbonaat,
• neeru abscess [2–4, 8].

2. Diagnoos

2.1 Kaebused ja anamnees

Ägeda püelonefriidi puhul on iseloomulik kliiniliste tunnuste triaad: valud nimmepiirkonnas, palavik ja uriinianalüüsi muutused (obstruktiivse püelonefriidiga, uriini analüüs võib olla ilma patoloogiata).

Lisaks võivad esineda üldised nõrkused, peavalu, janu, iiveldus, oksendamine, puhitus jne. Düsuuria tekkimine on võimalik - sagedane valus urineerimine erineva raskusega, eriti kui ägeda püelonefriidi kulgemisega kaasneb tsüstiit [1-3, 5, 8, 9].

Ajalugu võttes on vaja arvestada, et primaarset akuutset püelonefriiti võib esineda praktiliselt tervetel inimestel pärast hüpotermiat või stressirohkeid olukordi. Sageli raskendab see haigus tsüstiidi kulgu [3].

• Uuringu käigus soovitatakse patsiendi olemasolu selgitada:

• kroonilise infektsiooni keskpunktid; neerude ja kuseteede kõrvalekalded;
• haigused, mis võivad põhjustada uriini läbipääsu neerudest;
• süsivesikute ainevahetuse häired ja nende korrigeerimise aste;
• immuunpuudulikkus, mis tuleneb mis tahes haigusest või põhjustatud ravimitest.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

• Soovitatav on koguda infektsioosse etioloogia ülekantavate põletikuliste haiguste, antibakteriaalsete ravimite ja nende efektiivsuse kohta teavet. Rasedatele soovitatakse raseduse kestust ja selle kulgu iseloomustada.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

2.2 Füüsiline läbivaatus

• Neerupiirkonna soovitatav palpeerimine valu tuvastamiseks ja Pasternatskiy sümptomi määratlemiseks.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Laienenud akuutse püelonefriidi kliinilise pildi korral:

• palavik> 38 ° C (mõnikord külmavärinad);
• valu haigusseisundis neerus kahjustatud poolelt (ägeda püelonefriidi positiivne sümptom);
• Pasternacki positiivne sümptom mõjutatud poolelt.

Sümptomite raskusaste võib ulatuda nimmepiirkonna kergest valu ja madala palavikuga kuni hektilise palavikuni ja raske valu palpeerimisel neerupiirkonnas (mädane püelonefriit) [1–3, 5, 6, 8, 9].

2.3 Laboratoorne diagnoos

• Soovitatav üldise uriinianalüüsi tegemiseks

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Märkused: uriinianalüüs võimaldab tuvastada leukotsüütide arvu suurenemist (enamikul juhtudel neutrofiilide puhul) ja bakteriuria. Väike proteinuuria (kuni 1 g päevas) ja mikrohematuuria on võimalikud [1–3, 5, 6, 8, 9]. Soovitatav uriini bakterioloogiline analüüs.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Kommentaarid: uriini bakterioloogiline analüüs võimaldab teil tuvastada haiguse põhjustaja asjakohase antibiootikumravi määramiseks. See analüüs on eriti oluline ravi ebaefektiivsuse seisukohast [7, 10, 11, 16].

• Kliiniliselt oluliseks peetakse bakteriuuriat, mis on akuutse püelonefriidi korral üle 10 4 CFU / ml.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Märkused: 80% juhtudest on põhjuslik aine E. Coli (tüved, millel on täiendavad virulentsustegurid, eriti P. pili). Teised uropatogeenid võivad olla enterokokkid (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. ja Pseudomonas spp.

• Soovitatav teha vere kliiniline ja biokeemiline analüüs.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Kommentaarid: vere kliiniline analüüs akuutse püelonefriidi - neutrofiilse leukotsütoosi hematoloogiliste sümptomite tuvastamiseks - nihkega vasakule ja suurenenud erütrotsüütide settimise määr (ESR). Vere biokeemiline analüüs võimaldab selgitada neerude ja maksa funktsionaalset seisundit.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

• Soovitatav on ultraheli (Doppleri ultraheli) ja Doppleri sonograafia läbi viia hiljemalt 24 tundi pärast haiglasse lubamist.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Kommentaarid: ultraheliuuring võimaldab teil diagnoosida neeru parenhüümi turset ja selle fokaalsed muutused ning dopplograafiat, et hinnata verevoolu häirete astet. Tass-vaagna-plating-süsteemi laiendamine viitab uriini väljavoolu rikkumisele neerust ja haiguse sekundaarsest olemusest [1-3, 5, 6, 8, 9].

• Kroonilise neeruhaiguse kahtluse korral on soovitatav Reberg'i test.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

• Soovitatav läbi vaadata ja eritumine urograafia.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Kommentaarid: ülevaatuse urograafia rakendamine võimaldab diagnoosida akuutse püelonefriidi ja eritoorse urograafia arvutuslikku laadi - neerude ja kuseteede seisundit ning uriini läbipääsu.

• Soovitatav teha kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRI),

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Kommentaarid: CT ja MRI võivad paljastada neerude hävitava protsessi ja akuutse püelonefriidi sekundaarse iseloomu, kui ultraheliuuringu ja eritse urograafia kohaselt on diagnoosi võimatu selgitada (akuutne püelonefriit negatiivse ureteralakivi röntgenkiirte taustal).

3. Ravi

Ägeda püelonefriidi ravi peaks hõlmama nakkus-põletikulise protsessi kõrvaldamist ja kuseteede taastamist neerudest piisava uriini voolu taustal.

3.1 Mittefarmakoloogiline ravi

• Ägeda püelonefriidi ja uriini taastumise korral on soovitatav säilitada piisav diurees.

Soovituste A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusnivoo - 1b) [21]

Märkused: joogivee kogus peaks olema 2000-2500 ml päevas.

• Soovitatakse kasutada diureetikatasusid, kangendatud kääritusi (puuviljajoogid), millel on antiseptilised omadused (jõhvikad, vasikad, dogroosid).

Soovituste A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusnivoo - 1b) [21]

• Ei ole soovitatav eeldada rikkaliku joomist või märkimisväärset infusiooni, kui samaaegne kongestiivne südamepuudulikkus, kõrge arteriaalne hüpertensioon.

Soovituste A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusnivoo - 1b) [21]

Kommentaarid: süsivesikute ainevahetust rikkudes ei tohi vedelik purjus sisaldada suhkrut.

3.2 Narkomaania ravi

• Akuutse püelonefriidi raviks on soovitatav antibiootikumravi.

Soovituste A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusnivoo - 1b) [21]

Märkused: ägeda püelonefriidi korral sõltub edu otse antibakteriaalse ravi empiirilisest valikust.

Ravimi valik tuleks määrata:

• etioloogiliste uropatogeeni tüvede spektr ja tundlikkus;
• nende kohaldamise tõhusus kliiniliste uuringute konkreetsete näidustuste puhul;
• tolerantsus ja soovimatud reaktsioonid;
• kulud;
• kättesaadavus.

• Enne bakterioloogilise uriinikultuuri tulemuste saavutamist on soovitatav empiiriline ravi.

Soovituste D usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Empiirilise antibiootikumravi põhimõtted hõlmavad:

• Võimaliku patogeeni (või mitme patogeeni) eeldus võimaldab meil määrata selle mikroorganismi loomuliku tundlikkuse antibakteriaalsetele ravimitele.
• Varasema antibiootikumravi analüüs, võttes arvesse varem kasutatud ebaefektiivsete ravimite toime spektri lünki.
• Neerude ja maksa funktsionaalse seisundi arvestamine (kroonilise neerupuudulikkuse korral ja / või maksa tsirroos) võib ravirežiim oluliselt muutuda.
• Mikroorganismide antimikroobse resistentsuse tekkimise vältimine (piisavate ravimite annuste määramine, kahjurivastaste antibiootikumide kasutamise piiramine).
• Majanduslike aspektide arvestamine (kui võimalik, vältige kallite antibakteriaalsete ainete kasutamist).

• Pärast uriini bakterioloogilise analüüsi läbiviimist patogeeni kindlakstegemise ja antibiootikumide suhtes tundlikkuse määramiseks on soovitatav valida sobiva antibiootikumravi empiirilise ravi korrigeerimisega.

A-soovituste usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 1a)

• Kui akuutne püelonefriit avastatakse esimest korda elus ja patsient saabub kodus ja ei ole varem saanud antibakteriaalseid ravimeid, siis on soovitatav eeldada, et põhjuslik aine on E. coli (E. coli).

A-soovituste usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 1a)

Kommentaarid: haiguse põhjustajana ei saa välistada ja grampositiivset taimestikku.

• Esimese rea ravina on soovitatav määrata fluorokinoloonid 7–10 päeva jooksul, kui ravimid, mis on valitud ägeda püelonefriidi raviks, kui E. coli resistentsus nende suhtes selles piirkonnas on 10%), soovitatakse enne bakterioloogiliste andmete saamist algset empiirilist ravi aminoglükosiidide või karbapeneemidega. tundlikkus teiste antibiootikumide suhtes [21,22].

A-soovituste usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 1a)

• Ägeda püelonefriidiga patsiendi tõsise seisundi korral on soovitatav haiglaravi.

A-soovituste usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 1a) [21]

Märkused: see on vajalik keeruliste faktorite ja parenteraalse antibakteriaalse ravi välistamiseks. Pärast patsiendi seisundi parandamist on võimalik täiendavaid suukaudseid antibiootikume (astmeline ravi).

Andmed ägeda tüsistumata kerge ja raske püelonefriidi antibiootikumravi kohta on toodud tabelis. 1, 2.

Tabel 1 - Antibakteriaalne ravi ägeda tüsistumata kerge püelonefriidi korral

Perearst

Kroonilise püelonefriidi ravi (väga üksikasjalik ja arusaadav artikkel, palju häid soovitusi)

Okorokov A.N.
Siseorganite haiguste ravi:
Praktiline juhend. 2. köide.
Minsk - 1997.

Kroonilise püelonefriidi ravi

Krooniline püelonefriit on krooniline mittespetsiifiline nakkus-põletikuline protsess, millel on valdav ja esialgne kahjustus interstitsiaalsele koele, neeru vaagna süsteemile ja neerutorule, kaasates seejärel glomeruli ja neerude veresooned.

1. Režiim

Patsiendi raviskeemi määravad seisundi raskusaste, haiguse faas (ägenemine või remissioon), kliinilised tunnused, mürgistuse olemasolu või puudumine, kroonilise püelonefriidi tüsistused, CRF aste.

Patsiendi haiglaravi näidustused on järgmised:

• tõsine haiguse ägenemine;
• raske arteriaalse hüpertensiooni tekkimine;
• CRF progresseerumine;
• urodünaamika rikkumine, mis nõuab uriini läbipääsu taastamist;
• neerude funktsionaalse seisundi selgitamine;
• o eksperdi lahenduse väljatöötamine.

Haiguse ükskõik millises faasis ei tohi patsiente jahutada, välja arvatud märkimisväärsed füüsilised koormused.
Kroonilise püelonefriidi varjatud kuluga normaalse vererõhu või kerge hüpertensiooniga, samuti neerufunktsiooni säilitamisega ei ole režiimi piirangud vajalikud.
Haiguse ägenemise korral on raviskeem piiratud ja kõrge aktiivsusega ja palavikuga patsientidele antakse voodi puhkus. Lubatud külastada söögituba ja tualetti. Kõrge arteriaalse hüpertensiooniga, neerupuudulikkusega patsientidel on soovitav piirata motoorset aktiivsust.
Patsiendi režiim laieneb, kui kõrvaldatakse ägenemine, mürgistuse sümptomite kadumine, vererõhu normaliseerumine, kroonilise neeruhaiguse sümptomite vähenemine või kadumine.
Kroonilise püelonefriidi ägenemise kogu ravi periood kuni ravimi täieliku laienemiseni kestab umbes 4-6 nädalat (S. I. Ryabov, 1982).

2. Meditsiiniline toitumine

Kroonilise püelonefriidiga patsientide toitumine ilma arteriaalse hüpertensioonita, turse ja CKD-st erineb tavapärasest dieetist, s.t. soovitatav toit, milles on palju valke, rasvu, süsivesikuid, vitamiine. Piima-köögivilja toit vastab nendele nõuetele, samuti on lubatud liha ja keedetud kala. Päevaratsioonis on vaja lisada köögiviljade (kartul, porgand, kapsas, peet) ja kaaliumisisaldusega puuviljad ning C-, P-, B- (õunad, ploomid, aprikoosid, rosinad, viigimarjad jne), piim, piimatooted. juust, juust, kefiir, hapukoor, hapupiim, koor), munad (keedetud pehme keedetud, munapuder). Toitumise päevane energiasisaldus on 2000-2500 kcal. Kogu haiguse perioodil on vürtsikate toiduainete ja maitseainete tarbimine piiratud.

Vastunäidustuste puudumisel soovitatakse patsiendil päevas tarbida kuni 2-3 liitrit vedelikku mineraalvee, kangendatud jookide, mahlade, puuviljajookide, kompotide, tarretise kujul. Karpkalamahl või puuviljajook on eriti kasulik, kuna sellel on antiseptiline toime neerudele ja kuseteedele.

Sunnitud diurees aitab kaasa põletikulise protsessi leevendamisele. Vedeliku piiramine on vajalik ainult siis, kui haiguse ägenemisega kaasneb uriini väljavoolu või arteriaalse hüpertensiooni rikkumine.

Kroonilise püelonefriidi ägenemise perioodil on lauasoola kasutamine piiratud 5-8 g päevas ning uriini väljavoolu ja arteriaalse hüpertensiooni rikkumise korral - kuni 4 g päevas. Väljaspool ägenemist võib normaalse vererõhu korral praktiliselt optimaalne kogus tavalist soola - 12-15 g päevas.

Kroonilise püelonefriidi igas vormis ja igas staadiumis on soovitatav lisada dieediga arbuusid, melonid ja kõrvitsad, mis on diureetikumid ja aitavad puhastada kuseteid mikroobe, lima ja väikeste kividega.

CRF-i arenguga väheneb dieedis sisalduva valgu kogus, hüperasiotemia, madala valgusisaldusega dieet on ette nähtud, koos kaaliumisisaldusega hüperkaleemiaga toiduainetega (üksikasju vt „Kroonilise neerupuudulikkuse ravi”).

Kroonilise püelonefriidi korral on soovitatav 2-3 päeva ette näha peamiselt hapestavat toitu (leib, jahu, liha, munad), seejärel 2-3 päeva leeliselises toidus (köögiviljad, puuviljad, piim). See muudab uriini pH, interstitsiaalse neeru ja tekitab mikroorganismidele ebasoodsaid tingimusi.

3. Etioloogiline ravi

Etioloogiline ravi hõlmab uriini või neerurakkude, eriti venoosse läbipääsu põhjuste kõrvaldamist, samuti infektsioonivastast ravi.

Uriini väljavoolu taastamine toimub kirurgiliste sekkumiste (eesnäärme adenoomi, neerukivide ja kuseteede infektsioonide, nefroptoosi nefroptoosi eemaldamiseks, kusiti või vaagna-uretri segmendi plastikust jne), s.t. Uriini läbipääsu taastamine on vajalik nn sekundaarse püelonefriidi jaoks. Ilma uriini piisava taseme taastamiseta ei anna infektsioonivastase ravi kasutamine haiguse püsivat ja pikaajalist remissiooni.

Kroonilise püelonefriidi vastane infektsioonivastane ravi on oluline nii haiguse sekundaarse kui ka esmase variandi puhul (ei ole seotud uriini väljavoolu vähenemisega kuseteede kaudu). Ravimite valik tehakse, võttes arvesse patogeeni tüüpi ja selle tundlikkust antibiootikumide suhtes, eelnevate ravikuuride efektiivsust, ravimite nefrotoksilisust, neerufunktsiooni seisundit, kroonilise neerupuudulikkuse raskust, uriinireaktsiooni toimet ravimite aktiivsusele.

Kroonilist püelonefriiti põhjustab kõige mitmekesisem taimestik. Kõige sagedasem patogeen on Escherichia coli, lisaks võib haigust põhjustada enterokokk, vulgaarne Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, harvemini seente, viiruste poolt.

Sageli põhjustab krooniline püelonefriit mikroobide ühendusi. Mõnel juhul põhjustab haigust bakterite L-vormid, s.t. transformeeritud mikroorganismid raku seina kadumisega. L-vorm on mikroorganismide adaptiivne vorm vastuseks kemoterapeutikumidele. Shellless L-vormid on ligipääsmatud kõige sagedamini kasutatavatele antibakteriaalsetele ainetele, kuid säilitavad kõik toksilised-allergilised omadused ja on võimelised toetama põletikulist protsessi (tavapäraste meetoditega baktereid ei avastata).

Kroonilise püelonefriidi raviks kasutati mitmesuguseid infektsioonivastaseid ravimeid - uroantiseptikume.

Püelonefriidi peamised põhjused on tundlikud järgmiste antiseptiliste ainete suhtes.
E. coli: Levomütsiin, ampitsilliin, tsefalosporiinid, karbenitsilliin, gentamütsiin, tetratsükliinid, nalidiksiinhape, nitrofuraanühendid, sulfoonamiidid, fosfiin, nolitsiin, paliin on väga tõhusad.
Enterobacter: Levomütsiin, gentamütsiin, palin on väga tõhusad; tetratsükliinid, tsefalosporiinid, nitrofuraanid, nalidiksiinhape on mõõdukalt efektiivsed.
Proteus: ampitsilliin, gentamütsiin, karbenitsilliin, nolitsiin, palin on väga tõhusad; Levomütsiin, tsefalosporiinid, nalidiksiinhape, nitrofuraanid, sulfoonamiidid on mõõdukalt efektiivsed.
Pseudomonas aeruginosa: gentamütsiin, karbenitsilliin on väga efektiivne.
Enterococcus: ampitsilliin on väga efektiivne; Karbenitsilliin, gentamütsiin, tetratsükliinid, nitrofuraanid on mõõdukalt efektiivsed.
Staphylococcus aureus (mis ei moodusta penitsillinaasi): väga tõhus penitsilliin, ampitsilliin, tsefalosporiinid, gentamütsiin; Karbenitsilliin, nitrofuraanid, sulfoonamiidid on mõõdukalt efektiivsed.
Staphylococcus aureus (moodustab penitsillinaasi): oksatsilliin, metitsilliin, tsefalosporiinid, gentamütsiin on väga tõhusad; tetratsükliinid ja nitrofuraanid on mõõdukalt tõhusad.
Streptokokk: väga efektiivne penitsilliin, karbenitsilliin, tsefalosporiinid; ampitsilliin, tetratsükliinid, gentamütsiin, sulfonamiidid, nitrofuraanid on mõõdukalt efektiivsed.
Mükoplasma infektsioon: tetratsükliinid, erütromütsiin on väga tõhus.

Aktiivne ravi uro-antiseptikumidega peab algama ägenemise esimestest päevadest ja jätkuma, kuni kõik põletikulise protsessi sümptomid on kõrvaldatud. Pärast seda on vaja määrata retsidiivivastane ravi.

Antibiootikumravi määramise põhireeglid on järgmised:
1. Antibakteriaalse aine ja uriini mikrofloora tundlikkus selle suhtes.
2. Ravimi annus tuleb teha, võttes arvesse neerufunktsiooni seisundit, ESRI astet.
3. Arvesse tuleb võtta antibiootikumide ja teiste antiseptiliste ainete nefrotoksilisust ning määrata kõige vähem nefrotoksilisi aineid.
4. Terapeutilise toime puudumisel 2-3 päeva jooksul pärast ravi algust tuleb ravimit muuta.
5. Põletikulise protsessi suure aktiivsusega, raske mürgistuse, raske haiguse kuluga, monoteraapia ebaefektiivsusega on vaja ühendada urano-antiseptilised ained.
6. On vaja püüda saavutada uriini reaktsiooni, mis on kõige soodsam antibakteriaalsete ainete toimimiseks.

Kroonilise püelonefriidi raviks kasutatakse järgmisi antibakteriaalseid aineid: antibiootikumid (tabel 1), sulfa ravimid, nitrofuraani ühendid, fluorokinoloonid, nitroxoline, nevigramoon, gramuriin, palin.

3.1. Antibiootikumid

3.1.1. Penitsilliini preparaadid
Kui kroonilise püelonefriidi etioloogia on teadmata (patogeen ei ole identifitseeritud), on parem valida penitsilliinid, millel on penitsilliinirühma ravimite laiendatud aktiivsusega spekter (ampitsilliin, amoksitsilliin). Need ravimid mõjutavad aktiivselt gram-negatiivset taimestikku, mis on enamik grampositiivseid mikroorganisme, kuid penitsillinaasi tootev stafülokokk ei ole neile tundlik. Sellisel juhul tuleb neid kombineerida oksatsilliini (ampiox) või ampitsilliiniga väga tõhusate kombinatsioonidega beeta-laktamaasi (penitsillinaasi) inhibiitoritega: unasiin (ampitsilliin + sulbaktaam) või augmentiin (amoksitsilliin + klavulanaat). Karbenitsilliinil ja asclotsilliinil on tugev kahjurivastane toime.

3.1.2. Narkootikumide rühm tsefalosporiinid
Tsefalosporiinid on väga aktiivsed, neil on tugev bakteritsiidne toime, neil on lai antimikroobne spekter (nad mõjutavad aktiivselt grampositiivset ja gramnegatiivset taimestikku), kuid neil on vähe või üldse mitte mõju enterokokkidele. Ainult tseftasidiim (fortum) ja tsefoperasoon (tsefobiid) mõjutavad aktiivselt tsefalosporiinide pseudomonasõmblust.

3.1.3. Karbapeneemid
Karbapeneemidel on lai toimespekter (grampositiivne ja gramnegatiivne taim, sealhulgas Pseudomonas aeruginosa ja stafülokokid, mis toodavad penitsillinaasi-beeta-laktamaasi).
Püelonefriidi ravimisel selle rühma ravimitest kasutatakse imipiini, kuid alati kombinatsioonis tsilastatiiniga, kuna tsilastatiin on dehüdropeptidaasi inhibiitor ja pärsib imipinemi inaktiveerimist.
Imipineum on antibiootikumireserv ja on näidustatud raskete infektsioonide korral, mis on põhjustatud mitmetest resistentsetest mikroorganismide tüvedest, samuti kombineeritud infektsioonidest.

3.1.5. Aminoglükosiidipreparaadid
Aminoglükosiididel on võimas ja kiirem bakteritsiidne toime kui beeta-laktaamantibiootikumidel, neil on lai antimikroobne spekter (grampositiivne, gram-negatiivne taimestik, sinine mäda bacillus). Tuleb meeles pidada aminoglükosiidide võimalikku nefrotoksilist toimet.

3.1.6. Lincosamiini preparaadid
Lincosamiinidel (linomütsiinil, klindamütsiinil) on bakteriostaatiline toime, neil on üsna kitsas toimespekter (grampositiivsed koksi - streptokokid, stafülokokid, sealhulgas need, mis toodavad penitsillinaasi; mitte-spoori moodustavad anaeroobid). Lincosamiinid ei ole enterokokkide ja gramnegatiivse taimestiku suhtes aktiivsed. Mikrofloora, eriti stafülokokkide resistentsus areneb kiiresti linkosamiinide suunas. Raske kroonilise püelonefriidi korral tuleb linkosamiine kombineerida aminoglükosiidide (gentamütsiin) või teiste gramnegatiivsete bakterite suhtes toimivate antibiootikumidega.

3.1.7. Levomütsiin
Levomütsiin - bakteriostaatiline antibiootikum, mis on aktiivne grampositiivsete, gramnegatiivsete, aeroobsete, anaeroobsete bakterite, mükoplasma, klamüüdia vastu. Pseudomonas aeruginosa on resistentne kloramfenikooli suhtes.

3.1.8. Fosfomütsiin
Fosfomütsiin - bakteritsiidne antibiootikum, millel on laia toimespekter (toimib grampositiivsete ja gramnegatiivsete mikroorganismide suhtes, on efektiivne ka teiste antibiootikumide suhtes resistentsete patogeenide suhtes). Ravim eritub muutumatul kujul uriiniga, seetõttu on see väga efektiivne püelonefriidi korral ja seda peetakse isegi selle haiguse jaoks reservraviks.

3.1.9. Uriini reaktsiooni arvestamine
Püelonefriidi antibiootikumide määramisel peaks kaaluma uriini reaktsiooni.
Happelise uriinireaktsiooni korral paraneb järgmiste antibiootikumide toime:
- penitsilliin ja selle poolsünteetilised ravimid;
- tetratsükliinid;
- novobiokiin.
Kui leeliseline uriin suurendab järgmiste antibiootikumide toimet:
- erütromütsiin;
- oleandomütsiin;
- linomütsiin, dalatsiin;
- aminoglükosiidid.
Ravimid, mille toime ei sõltu reaktsioonikeskkonnast:
- kloramfenikool;
- ristomütsiin;
- vankomütsiin.

3.2. Sulfanilamiidid

Kroonilise püelonefriidiga patsientide ravis kasutatakse sulfoonamiide ​​harvemini kui antibiootikume. Neil on bakteriostaatilised omadused, toimivad grampositiivsed ja gramnegatiivsed kookid, gramnegatiivsed "pulgad" (Escherichia coli), klamüüdia. Ent enterokokid, Pseudomonas aeruginosa, anaeroobid ei ole tundlikud sulfoonamiidide suhtes. Sulfoonamiidide toime suureneb leeliselise uriiniga.

Urosulfaani manustatakse 1 g 4-6 korda päevas, samal ajal kui uriinis tekib suur kontsentratsioon ravimit.

Kombineeritud sulfonamiidpreparaadid trimetoprimiga - on iseloomustatud sünergismiga, väljendunud bakteritsiidse toimega ja laia toimespektriga (grampositiivsed taimestikud - streptokokid, stafülokokid, sealhulgas penitsilliini tootvad; gram-negatiivsed taimestikud - bakterid, klamüüdia, mükoplasma). Ravimid ei mõjuta pseudomonas bacillust ega anaeroobe.
Bactrim (biseptool) - 5 osa sulfametoksasooli ja 1 osa trimetoprimi kombinatsioon. Ravimit manustatakse suukaudselt 0,48 g tablettides 5-6 mg / kg päevas (kahes annuses); intravenoosselt 5 ml ampullides (0,4 g sulfametoksasooli ja 0,08 g trimetoprimi) naatriumkloriidi isotoonilises lahuses 2 korda päevas.
Groseptooli (0,4 g sulfamerasooli ja 0,08 g trimetoprimi 1 tabletis) manustatakse suukaudselt 2 korda päevas keskmise annusega 5-6 mg / kg päevas.
Lidaprim on kombineeritud preparaat, mis sisaldab sulfametrooli ja trimetoprimi.

Need sulfoonamiidid lahustuvad uriinis hästi, peaaegu ei satuks kuseteede kristallidena, kuid siiski on soovitatav juua iga ravimi annus sooda veega. Ravi käigus on vaja kontrollida ka leukotsüütide arvu veres, kuna leukopeenia areng on võimalik.

3.3. Kinoloonid

Kinoloonid põhinevad 4-kinoloonil ja liigitatakse kahte põlvkonda:
I põlvkond:
- nalidiksiinhape (nevigramoon);
- oksoliinhape (gramuriin);
- pipemidovhape (palin).
II põlvkond (fluorokinoloonid):
- tsiprofloksatsiin (cyprobay);
- Ofloksatsiin (Tarvid);
- pefloksatsiin (abaktaal);
- norfloksatsiin (nolitsiin);
- lomefloksatsiin (maksakviin);
- enoksatsiin (penetrex).

3.3.1. I põlvkonna kinoloonid
Nalidiksiinhape (Nevigramoon, Negram) - ravim on efektiivne gramnegatiivsete bakterite põhjustatud kuseteede infektsioonidele, välja arvatud Pseudomonas aeruginosa. See on grampositiivsete bakterite (stafülokokk, streptokokk) ja anaeroobide suhtes ebaefektiivne. See toimib bakteriostaatiliselt ja bakteritsiidselt. Kui ravimit võetakse, tekitab see uriinis suure kontsentratsiooni.
Leeliselise uriiniga suureneb nalidikshappe antimikroobne toime.
Saadaval 0,5 g kapslitena ja tablettidena, mida manustatakse suukaudselt 1-2 tabletti 4 korda päevas vähemalt 7 päeva jooksul. Pikaajalise ravi korral kasutage 0,5 g 4 korda päevas.
Ravimi võimalikud kõrvaltoimed: iiveldus, oksendamine, peavalu, pearinglus, allergilised reaktsioonid (dermatiit, palavik, eosinofiilia), naha tundlikkuse suurenemine päikesevalguse suhtes (fotodermatoos).
Nevigrammoni kasutamise vastunäidustused: ebanormaalne maksafunktsioon, neerupuudulikkus.
Nalidikshapet ei tohi manustada samaaegselt nitrofuraanidega, kuna see vähendab antibakteriaalset toimet.

Oksoliinhape (gramuriin) - gramuriini antimikroobsel spektril on nalidikshappe lähedal, see on efektiivne gram-negatiivsete bakterite (Escherichia coli, Proteus), Staphylococcus aureus'e vastu.
Saadaval 0,25 g tablettidena, mis on määratud 2 tabletti 3 korda päevas pärast sööki vähemalt 7-10 päeva (kuni 2-4 nädalat).
Kõrvaltoimed on samad, mis Nevigrammoni ravis.

Pipemidovhape (palin) - on efektiivne nii gramnegatiivse taimestiku kui ka pseudomonas, stafülokokkide vastu.
Saadaval 0,2 g kapslitena ja 0,4 g tablettidena, mis on määratud 0,4 g 2 korda päevas 10 päeva või kauem.
Ravimi taluvus on hea, mõnikord iiveldus, allergilised nahareaktsioonid.

3.3.2. II põlvkonna kinoloonid (fluorokinoloonid)
Fluorokinoloonid on sünteetiliste laia spektriga antibakteriaalsete ainete uus klass. Fluorokinoloonidel on lai toimespekter, nad on aktiivsed gram-negatiivse taimestiku (Escherichia coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), grampositiivsete bakterite (stafülokokk, streptokokk), legionella, mükoplasma vastu. Ent enterokokid, klamüüdia ja enamik anaeroobidest ei ole neile tundlikud. Fluorokinoloonid tungivad hästi erinevatesse elunditesse ja kudedesse: kopsud, neerud, luud, eesnäärmed, neil on pikk poolväärtusaeg, nii et neid saab kasutada 1-2 korda päevas.
Kõrvaltoimed (allergilised reaktsioonid, düspeptilised häired, düsbioos, agitatsioon) on üsna haruldased.

Ciprofloxacin (Cyprobay) on fluorokinoloonide „kuldstandard”, kuna see on tugevam kui paljude antibiootikumide antimikroobne toime.
Saadaval 0,25 ja 0,5 g tablettidena ning viaalis infusioonilahusega, mis sisaldab 0,2 g küproobset ainet. Sisestatud, sõltumata toidutarbimisest 0,25-0,5 g, 2 korda päevas, püelonefriidi väga raske ägenemisega, manustatakse ravimit esmalt intravenoosselt, 0,2 g 2 korda päevas ja seejärel jätkatakse suukaudset manustamist.

Ofloksatsiin (Tarvid) - saadaval tablettides 0,1 ja 0,2 g ning viaalis 0,2 g intravenoosseks manustamiseks.
Kõige sagedamini nimetatakse ofloksatsiini 0,2 g 2 korda päevas suukaudselt, väga tõsiste infektsioonide korral manustatakse ravimit esmalt intravenoosselt annuses 0,2 g 2 korda päevas ja kantakse seejärel suukaudseks manustamiseks.

Pefloksatsiin (abaktaal) - saadaval 0,4 g ja 5 ml ampullidena, mis sisaldavad 400 mg abaktaali. 0,2 g 2 korda päevas söögi ajal omistatud, tõsise seisundi korral manustatakse 400 mg intravenoosselt 250 ml 5% glükoosilahuses (abakali ei saa lahustada soolalahustes) hommikul ja õhtul ning seejärel viia allaneelamisele.

Norfloksatsiini (Nolitsin) toodetakse 0,4 g tablettides, mida manustatakse suukaudselt 0,2... 4 g 2 korda päevas ägedate kuseteede infektsioonide korral 7-10 päeva, krooniliste ja korduvate infektsioonide korral - kuni 3 kuud.

Lomefloksatsiin (maksakvin) - toodetud 0,4 g tablettides, manustatuna suukaudselt 400 mg 1 kord päevas 7-10 päeva, rasketel juhtudel võite kasutada pikemat aega (kuni 2-3 kuud).

Enoksatsiini (Penetrex) - saadaval 0,2 ja 0,4 g tablettidena, manustatuna suukaudselt 0,2-0,4 g, 2 korda päevas, ei saa kombineerida mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (krambid võivad tekkida).

Tulenevalt asjaolust, et fluorokinoloonidel on uriinipõletike patogeenidele tugev mõju, peetakse neid kroonilise püelonefriidi raviks valikuvahenditeks. Tüsistumata kuseteede infektsioonide puhul peetakse piisavaks kolmepäevast fluorokinoloonravi, kus on keerulisi kuseteede infektsioone, ravi jätkatakse 7–10 päeva, kus kroonilised kuseteede infektsioonid on võimalikud pikema kasutamise kestusega (3-4 nädalat).

On tõestatud, et fluorokinoloone võib kombineerida bakteritsiidsete antibiootikumidega - antiseksoonsete panitsilliinidega (karbenitsilliini, aslotsilliini), tseftasidiimiga ja imipeneemiga. Need kombinatsioonid on ette nähtud fluorokinoloonidega monoteraapia suhtes resistentsete bakterite tüvede ilmnemiseks.
Tuleb rõhutada fluorokinoloonide vähest aktiivsust pneumokokkide ja anaeroobide suhtes.

3.4. Nitrofuraanühendid

Nitrofuraaniühenditel on laia toimespektriga (grampositiivsed kokkid - streptokokid, stafülokokid; gram-negatiivsed batsillid - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Mittetundlik nitrofuraanühendite anaeroobide, pseudomonas'e suhtes.
Ravi ajal võivad nitrofuraaniühenditel olla ebasoovitavad kõrvaltoimed: düspeptilised häired;
hepatotoksilisus; neurotoksilisus (kesk- ja perifeerse närvisüsteemi kahjustus), eriti neerupuudulikkuse ja pikaajalise ravi korral (rohkem kui 1,5 kuud).
Vastunäidustused nitrofuraanühendite määramiseks: raske maksahaigus, neerupuudulikkus, närvisüsteemi haigused.
Kroonilise püelonefriidi ravis kasutatakse kõige sagedamini järgmisi nitrofuraaniühendeid.

Furadoniin - saadaval 0,1 g tablettidena; seedetraktis hästi imendunud, tekitab veres madalad kontsentratsioonid, kõrge - uriinis. Nimetatakse sees 0,1-0,15 g 3-4 korda päevas söögi ajal või pärast seda. Ravi kestus on 5-8 päeva, kuna selle perioodi jooksul puudub toime, on ravi jätkamine ebapraktiline. Furadoniini toime suureneb happelise uriiniga ja nõrgeneb, kui uriini pH on> 8.
Ravimit soovitatakse kasutada kroonilise püelonefriidi korral, kuid ei sobi ägeda püelonefriidi korral, kuna see ei tekita neerukudedes suurt kontsentratsiooni.

Furagiin - võrreldes furadoniiniga imendub see paremini seedetraktis, see on paremini talutav, kuid selle kontsentratsioon uriinis on väiksem. Saadaval tablettides ja kapslites 0,05 g ja pulbrina 100 g purkides
Seda rakendatakse sisemiselt 0,15-0,2 g 3 korda päevas. Ravi kestus on 7-10 päeva. Vajadusel korrake ravi 10-15 päeva pärast.
Kroonilise püelonefriidi tõsise ägenemise korral võib intravenoosselt süstida lahustuvat furagiini või solafuuri (300-500 ml 0,1% lahust päevas).

Nitrofuraaniühendid on hästi kombineeritud antibiootikumidega aminoglükosiididega, tsefalosporiinidega, kuid mitte kombineeritud penitsilliinide ja kloramfenikooliga.

3.5. Kinoliinid (8-hüdroksükinoliini derivaadid)

Nitroxoline (5-NOK) - saadaval 0,05 g tablettides, millel on lai antibakteriaalse toime spektriga, s.t. mõjutab gramnegatiivset ja grampositiivset taimestikku, mis imendub seedetraktis kiiresti, eritub muutumatul kujul neerude kaudu ja tekitab uriinis suure kontsentratsiooni.
Nimetatakse 2 tabletiga 4 korda päevas vähemalt 2-3 nädalat. Resistentsetel juhtudel on 4 tabletti ette nähtud 4 korda päevas. Vajadusel saate taotleda pikki kursusi 2 nädalat kuus.
Ravimi toksilisus on ebaoluline, kõrvaltoimed on võimalikud; seedetrakti häired, nahalööbed. 5-NOC ravis muutub uriin kollaseks.

Kroonilise püelonefriidiga patsientide ravimisel tuleb arvesse võtta ravimite nefrotoksilisust ja eelistada kõige vähem nefrotoksilisi - penitsilliini ja poolsünteetilisi penitsilliine, karbenitsilliini, tsefalosporiine, kloramfenikooli, erütromütsiini. Kõige nefrotoksiline aminoglükosiidrühm.

Kui ei ole võimalik kindlaks määrata kroonilise püelonefriidi põhjuslikku ainet või enne antibiootikumi andmete saamist, on vaja ette näha laia toimespektriga antibakteriaalsed ravimid: ampioks, karbenitsilliin, tsefalosporiinid, kinoloonid nitroxoline.

CRF-i arenguga vähenevad uroanteptikumide annused ja intervallid suurenevad (vt "Kroonilise neerupuudulikkuse ravi"). Aminoglükosiide ei ole ette nähtud CRF-i jaoks, nitrofuraaniühendeid ja nalidikshapet võib CRF-i jaoks ette näha ainult varjatud ja kompenseeritud etappides.

Võttes arvesse vajadust kroonilise neerupuudulikkuse korral annuse kohandamiseks, võib eristada nelja antibakteriaalsete ainete rühma:

• antibiootikumid, mille kasutamine on võimalik tavapärastes annustes: dikloksatsilliin, erütromütsiin, kloramfenikool, oleandomütsiin;
• antibiootikumid, mille annust vähendatakse 30%, kui urea sisaldus veres suureneb rohkem kui 2,5 korda võrreldes normiga: penitsilliin, ampitsilliin, oksatsilliin, metitsilliin; need ravimid ei ole nefrotoksilised, kuid CKD-ga nad kogunevad ja tekitavad kõrvaltoimeid;
• antibakteriaalsed ravimid, mille kasutamine kroonilise neerupuudulikkuse korral nõuab kohustuslikku annuse kohandamist ja manustamisintervalli: gentamütsiin, karbenitsilliin, streptomütsiin, kanamütsiin, biseptool;
• antibakteriaalsed ained, mille kasutamine ei ole soovitatav raske CKD puhul: tetratsükliinid (va doksitsükliin), nitrofuraanid, nevigramoon.

Kroonilise püelonefriidi ravi antibakteriaalsete ainetega viiakse läbi süstemaatiliselt ja pikka aega. Antibakteriaalse ravi alguskuupäev on 6-8 nädalat, selle aja jooksul on vajalik saavutada nakkusetekitaja supressioon neerudes. Reeglina on selle perioodi jooksul võimalik saavutada põletikulise protsessi kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute kõrvaldamine. Põletikulise protsessi rasketel juhtudel kasutatakse erinevaid antibakteriaalsete ainete kombinatsioone. Efektiivne penitsilliini ja selle poolsünteetiliste ravimite kombinatsioon. Nalidikshappe preparaate võib kombineerida antibiootikumidega (karbenitsilliin, aminoglükosiidid, tsefalosporiinid). Antibiootikumid ühendavad 5-NOK. Bakteritsiidsete antibiootikumide (penitsilliinid ja tsefalosporiinid, penitsilliinid ja aminoglükosiidid) mõju on kombineeritud ja vastastikku tugevdatud.

Kui patsient on remissiooni saavutanud, tuleb antibakteriaalset ravi jätkata vahelduvatel kursustel. Kroonilise püelonefriidiga patsientide antibiootikumravi korduvaid kursusi tuleb määrata 3-5 päeva enne haiguse ägenemise nähtude ilmnemist, et remissioonifaas püsib kaua. Korduvaid antibakteriaalse ravi kursusi viiakse läbi 8-10 päeva ravimitega, mille puhul eelnevalt tuvastati haiguse põhjustaja mõju, sest põletiku varjatud faasis ja remissioonis puudub bakteriauria.

Alljärgnevalt on kirjeldatud kroonilise püelonefriidi vastaseid retsidiveerivaid kursusi.

A. Ya: Pytel soovitab kroonilise püelonefriidi ravi kahes etapis. Esimese perioodi jooksul viiakse ravi pidevalt läbi antibakteriaalse ravimi asendamisega teise iga 7... 10 päeva tagant, kuni leukotsütouria ja bakteriuria püsiv kadumine (vähemalt 2 kuud). Pärast seda viiakse 15–15 päeva intervallidega ravi 15 päeva jooksul antibiootikumidega 4-5 kuud. Püsiva pikaajalise remissiooniga (pärast 3-6-kuulist ravi) ei saa te määrata antibakteriaalseid aineid. Seejärel viiakse läbi retsidiivivastane ravi - antibakteriaalsete ainete, antiseptikumide, ravimtaimede järjestikune (3-4 korda aastas) rakendamine.

4. MSPVA-de kasutamine

Viimastel aastatel on arutatud MSPVA-de kasutamise võimalust kroonilise püelonefriidi korral. Nendel ravimitel on põletikuvastase toime tõttu põletikuvastane toime, vähendatakse kapillaaride läbilaskvust, stabiliseeritakse lüsosoomi membraanid, põhjustatakse kerge immunosupressiivne toime, palavikuvastane ja valuvaigistav toime.
Lisaks sellele on NSAID-de kasutamise eesmärk vähendada nakkusprotsessi põhjustatud reaktiivseid toimeid, ennetades proliferatsiooni, kiudsete barjääride hävitamist, nii et antibakteriaalsed ravimid jõuavad põletikulise fookuseni. Siiski on kindlaks tehtud, et indometatsiini pikaajaline kasutamine võib põhjustada neeru papillae nekroosi ja neerude hemodünaamika halvenemist (Yu. A. Pytel).
NSAIDidest on kõige sobivam Voltaren (diklofenaknaatrium), millel on tugev põletikuvastane toime ja kõige vähem toksiline. Voltarenile on ette nähtud 0,25 g 3-4 korda päevas pärast sööki 3-4 nädalat.

5. Neerude verevarustuse parandamine

Neerukahjustuse kahjustamisel on oluline roll kroonilise püelonefriidi patogeneesis. On tõestatud, et selle haigusega kaasneb neerude verevoolu ebaühtlane jaotumine, mis on väljendunud ajukoorme ja flebostaasi hüpoksias medullaarses aines (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). Seoses sellega on kroonilise püelonefriidi kompleksravis vaja kasutada ravimeid, mis parandavad vereringehäireid neerudes. Selleks kasutatakse järgmisi vahendeid.

Trental (pentoksifülliin) - suurendab erütrotsüütide elastsust, vähendab trombotsüütide agregatsiooni, suurendab glomerulaarfiltratsiooni, omab kerget diureetilist toimet, suurendab hapniku kohaletoimetamist isheemilise koe poolt mõjutatud alale ning neerupulsside mahtu.
Trental manustatakse suu kaudu 0,2... 0,4 g 3 korda päevas pärast sööki, 1-2 nädala pärast vähendatakse annust 0,1 g-ni 3 korda päevas. Ravi kestus on 3-4 nädalat.

Curantil - vähendab trombotsüütide agregatsiooni, parandab mikrotsirkulatsiooni, määratakse 0,025 g 3-4 korda päevas 3-4 nädala jooksul.

Venoruton (troksevazin) - vähendab kapillaaride läbilaskvust ja turset, pärsib trombotsüütide agregatsiooni ja punaseid vereliblesid, vähendab isheemilise koe kahjustust, suurendab kapillaaride verevoolu ja veenide väljavoolu neerust. Venoruton on rutiini poolsünteetiline derivaat. Ravim on saadaval 0,3 g ja 5 ml 10% lahuse ampullides.
Yu A. Pytel ja Yu M. Esilevsky viitavad sellele, et kroonilise püelonefriidi ägenemise ravi kestuse vähendamiseks tuleb lisaks antibakteriaalsele ravile määrata venorutooni intravenoosselt annuses 10-15 mg / kg 5 päeva jooksul, seejärel 5 mg / kg 2 korda kogu ravikuuri.

Hepariin - vähendab trombotsüütide agregatsiooni, parandab mikrotsirkulatsiooni, on põletikuvastane ja komplementaarne, immunosupressiivne toime, inhibeerib T-lümfotsüütide tsütotoksilist toimet, väikestes annustes kaitseb veresoonte intima endotoksiini kahjuliku toime eest.
Vastunäidustuste (hemorraagiline diatees, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid) puudumisel võib hepariini manustada kroonilise püelonefriidi kompleksravi ajal 5000 U-ga 2-3 korda päevas 2-3 nädala jooksul, millele järgneb annuse järkjärguline vähenemine 7... 10 päeva jooksul. päeva kuni täieliku tühistamiseni.

6. Neerude funktsionaalne passiivne võimlemine.

Neerude funktsionaalse passiivse võimlemise põhiolemus seisneb funktsionaalse koormuse perioodilises vaheldumises (salureetilise eesmärgi tõttu) ja suhtelise puhkuse seisundist. Polüuuriat põhjustavad saluretikumid aitavad maksimeerida kõigi neerude reservvõimsuste mobiliseerimist, lisades aktiivsusse suure hulga nefrone (normaalsetes füsioloogilistes tingimustes on ainult 50-85% glomerulitest aktiivses olekus). Neerude funktsionaalses passiivses võimlemises suureneb mitte ainult diurees, vaid ka neerude verevool. Tekkinud hüpovoleemia tõttu suureneb antibakteriaalsete ainete kontsentratsioon vereseerumis ja neerukudes ning nende efektiivsus põletiku tsoonis suureneb.

Neerude funktsionaalse passiivse võimlemise vahendina kasutatakse tavaliselt lasixi (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Nimetatakse 2-3 korda nädalas 20 mg lasix intravenoosselt või 40 mg furosemiidi sees, kontrollides igapäevase diureesi, elektrolüütide sisaldust vereseerumis ja biokeemilisi vere parameetreid.

Negatiivsed reaktsioonid, mis võivad tekkida neerude passiivse võimlemise ajal:

• meetodi pikaajaline kasutamine võib viia neerude reservvõimsuse ammendumiseni, mis väljendub nende funktsiooni halvenemises;
• neerude järelevalveta passiivne võimlemine võib põhjustada vee ja elektrolüütide tasakaalu häireid;
• neerude passiivne võimlemine on vastunäidustatud, kui rikutakse uriini ülemist kuseteed.

7. Taimsed ravimid

Kroonilise püelonefriidi kompleksravis kasutatakse põletikuvastaseid, diureetilisi ja hematuuriaga - hemostaatilise toimega ravimeid (tabel 2).