Itsenko-Cushingi sündroom on haruldane haigus, mis on tingitud liiga suurest hormoon kortisooli organismist. Kortisool on hormoon, mida tavaliselt tekitab neerupealised ja mis on eluks hädavajalik. See võimaldab inimestel reageerida stressirohketele olukordadele, näiteks haigusele, ja mõjutab peaaegu kõiki keha kudesid.

1 Haigus ja Itsenko-Cushingi sündroom

Kortisooli toodetakse purunemiste ajal, kõige sagedamini varahommikul, väga väikese koguse juures öösel. Itsenko-Cushingi sündroom on seisund, kus keha toodab liiga palju kortisooli, olenemata põhjusest.

Haigus on tingitud organismis hormooni kortisooli liiga suurest arvust.

Mõnel patsiendil on see seisund, sest neerupealistel on kasvaja, mis toodab liiga palju kortisooli. Teised saavad teada Itsenko-Cushingi haigusest ja sellest, mis see on, sest nad toodavad liiga palju hormooni ACTH, mis põhjustab neerupealiste tootmist kortisooli. Kui ACTH on saadud ajuripatsist, nimetatakse seda Cushingi tõbi.

Üldiselt on see tingimus üsna haruldane. See on tavalisem naistel kui meestel ja selliste haiguste kõige sagedasem vanus kehas on 20-40 aastat.

Meestel võib Itsenko-Cushingi sündroomi põhjusteks olla steroidravimite, eriti steroiditablettide pikk tarbimine. Steroidid sisaldavad kortisooli kunstlikku versiooni.

2 Itsenko-Cushingi tõve sümptomid

Itsenko-Cushingi sündroomi peamised tunnused ja sümptomid on toodud allolevas tabelis. Kõigil seda seisundit omavatel inimestel ei ole kõiki neid sümptomeid. Mõnedel inimestel on vähe või kergeid sümptomeid, võib-olla ainult kaalutõus ja ebaregulaarne menstruatsioon.

Teistel raskema haiguse vormiga inimestel võib olla peaaegu kõik sümptomid. Täiskasvanutel on kõige sagedasemad sümptomid kehakaalu tõus (eriti kehas ja sageli ei kaasne kehakaalu tõus kätel ja jalgades), kõrge vererõhk ja muutused mälus, meeleolus ja kontsentratsioonis. Täiendavaid probleeme, nagu lihaste nõrkus, põhjustavad valgu kadu keha kudedes.

Itsenko-Cushingi sündroomi sümptomid

Lapsed avaldavad Itsenko-Cushingi sündroomi rasvumise aeglasema kasvumääraga.

Halb lühiajaline mälu

Liigne karvakasv (naised)

Punane, ruddy nägu

Täiendav rasv kaelal

Thenenko ja Cushingi sündroomi õhuke nahk ja stria

Puusade ja õlgade nõrkus

3 Itsenko-Cushingi sündroomi diagnoos

Kuna mitte iga Itsenko-Cushingi sündroomiga inimesel on kõik tunnused ja sümptomid ning kuna paljud sündroomi tunnused, nagu kehakaalu tõus ja kõrge vererõhk, on üldisele elanikkonnale ühised, võib seeenko haiguse diagnoosimine olla raske. Peenestamine põhineb ainult sümptomitel.

Selle tulemusena kasutavad arstid haiguse diagnoosimiseks laboratoorset testi. Need testid määravad kindlaks, miks tekib liiga palju kortisooli või miks normaalne hormoonide kontroll ei toimi korralikult.

Kõige sagedamini kasutatavad testid mõõdavad kortisooli kogust süljes või uriinis. Samuti saate kontrollida, kas kortisooli tootmisel on liiga palju, andes väikese tableti, mida nimetatakse deksametasooniks, mis jäljendab kortisooli. Seda nimetatakse deksametasooni summutamise testiks. Kui organism reguleerib kortisooli korralikult, väheneb kortisooli tase, kuid seda ei juhtu Cushingi sündroomiga inimesel. Need testid ei suuda alati seisundit lõplikult diagnoosida, sest teised haigused või probleemid võivad põhjustada liigset kortisooli või kortisooli tootmise ebanormaalset kontrolli.

Kortisooli taset saab määrata uriinianalüüsiga.

Neid tingimusi nimetatakse "pseudo-kuivatamise seisunditeks". Sümptomite ja laboratoorsete analüüside tulemuste sarnasuse tõttu Cushingi sündroomi ja pseudo-kuivamise tingimuste vahel võib arstidel olla vaja teha mitmeid teste ja võib osutuda vajalikuks ravida seisundeid, mis võivad põhjustada pseudo-Cushingi tingimusi, näiteks depressiooni. kortisool muutub ravi ajal normaalseks. Kui nad seda ei tee ja eriti kui füüsilised omadused halvenevad, on tõenäolisem, et isikul on tõeline sügelus-Cushingi haigus.

• kehaline aktiivsus;
• uneapnoe;
• depressioon ja muud vaimsed häired;
• rasedus;
• valu;
• stress;
• kontrollimatu diabeet;
• alkoholism;
• äärmuslik rasvumine.

4 Itsenko-Cushingi sündroomi ravi

Itsenko-Cushingi tõve ainus efektiivne ravi on tuumori eemaldamine, selle võime vähendamine ACTH tootmiseks või neerupealiste eemaldamine.

Pärast neerupealiste eemaldamist operatsiooniga

Mõnede sümptomite raviks võib kasutada ka teisi täiendavaid lähenemisviise. Näiteks diabeet, depressioon ja kõrge vererõhk ravitakse tavapäraste ravimitega, mida kasutatakse nendes tingimustes. Lisaks võivad arstid määrata luu hõrenemise vältimiseks täiendavaid kaltsiumi- või D-vitamiini või teisi ravimeid.

Hüpofüüsi kasvaja eemaldamine operatsiooni teel

Hüpofüüsi kasvaja eemaldamine operatsiooni teel on parim viis Itsenko-Cushingi haigusest vabanemiseks. Operatsioon on soovitatav neile, kellel on kasvaja, mis ei levi väljapoole hüpofüüsi, ja mis on piisavalt nähtavad anesteesia läbimiseks. Seda tehakse tavaliselt läbi nina või ülemise huule ja läbi siinuslihase, et jõuda kasvajani. Seda nimetatakse transsphenoidaalseks operatsiooniks, mis võimaldab vältida hüpofüüsi tungimist ülemise kolju kaudu. See marsruut on patsiendile vähem ohtlik ja võimaldab teil kiiremini taastuda.

Operatsioon ajuripatsi kasvaja eemaldamiseks

Ainult tuumori eemaldamine jätab ajuripatsi ülejäänud osa terveks, nii et see toimib lõpuks normaalselt. See on edukas 70-90% inimestest, kui neid teostavad hüpofüüsi parimad kirurgid. Edukuse määrad kajastavad operatsiooni läbiviija kogemust. Kuid kasvaja võib naasta 15% -le patsientidest, tõenäoliselt tänu kasvaja mittetäielikule eemaldamisele varasema operatsiooni ajal.

Radiokirurgia

Muudeks ravivõimalusteks on kiiritusravi kogu hüpofüüsi või sihtrühma kiiritusravi jaoks (nimetatakse radiokirurgiaks), kui kasvaja on MRI-s nähtav. Seda võib kasutada ainsa ravina, kui hüpofüüsi operatsioon ei ole täielikult edukas. Nende lähenemisviiside rakendamine võib võtta kuni 10 aastat. Vahepeal kasutavad patsiendid neerupealise kortisooli tootmise vähendamiseks ravimeid. Kiiritusravi üks tähtsamaid kõrvaltoimeid on see, et see võib mõjutada teisi hüpofüüsi rakke, mis moodustavad teisi hormone. Selle tulemusena peab kuni 50% patsientidest võtma teise hormoonasendusravi 10 aasta jooksul pärast ravi.

Neerupealise eemaldamine operatsiooniga

Mõlema neerupealise eemaldamine välistab ka organismi võime toota kortisooli. Kuna neerupealiste hormoonid on eluks hädavajalikud, võtavad patsiendid kortisooli sarnast hormooni ja hormooni floriini, mis kontrollib soola ja vee tasakaalu iga päev kogu oma elu jooksul.

Ravimid

Kuigi mõningaid paljulubavaid ravimeid katsetatakse kliinilistes uuringutes, ei toimi praegu kortisooli taset alandavad ravimid eraldi, kui nad manustatakse eraldi. Neid ravimeid kasutatakse kõige sagedamini kombinatsioonis kiiritusraviga.

Itsenko-Cushingi sündroom: põhjused, sümptomid ja ravimeetodid

Itsenko-Cushingi sündroom on patoloogiline seisund, mis tekib kortisooli või glükokortikosteroidide liigse moodustumise tulemusena, mis sisenevad väljastpoolt inimkehasse. Steroidide hüperproduktsiooni allikaks võivad olla neerupealised, hüpofüüsi ja mõned teised organid. Seda patoloogiat iseloomustab mitmete spetsiifiliste kliiniliste sümptomite teke, mille pikaajaline avaldumine põhjustab tõsiseid tagajärgi.

Itsenko-Cushingi sündroomi arengu peamised põhjused:

• healoomuline või pahaloomuline kasvaja neerupealise koorekomplekti rakkude rakkudest, mis eritab kortisooli - kortikosteroomi;
• hüpofüüsi adenoom, mis põhjustab adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) - kortikotropinoomide liia;
• ACTH-i ektoopilise produktsiooniga ekstrahüpofüsaalsed kasvajad - väikerakk-kopsuvähk, endokriinse kõhunäärme kasvajad;
• glükokortikosteroidide mittefüsioloogiliselt suurte annuste pikaajaline kasutamine mis tahes haiguse korral (sageli süsteemse erütematoosse luupusega).

Kirjanduses nimetatakse hüpofüüsi adenoomiga seotud hüperkortisolismi Cushingi tõveks.

Kortisool on organismis peamine glükokortikosteroid. Liigse kujunemise korral toimub erinevates süsteemides metaboolsete protsesside (süsivesikute, rasva, valgu ainevahetus, elektrolüütide tasakaal) muutus.

Itsenko-Cushingi sündroomil on spetsiifilised kliinilised ilmingud, seega on esialgse diagnoosi tegemine patsiendi esimesel uurimisel sageli võimalik. Kõige tüüpilisemad ilmingud:

• spetsiifiline - cushingoid - rasvumine (lillakujuline nägu, lilla naha toon, nahaaluse rasva ümberjaotumine selle paksuse vähenemisega keha alumises osas ja keha suurenemine);
• vaagna ja õlarihma lihaste atroofia;
• lilla ribad (striae) kõhu, reite ja piimanäärmete nahal;
• akne kogu keha pinna nahal;
• hüperpigmentatsioon koos ACTH toodanguga.

Patsiendi küsitlemisel on sageli võimalik tuvastada südame rütmihäirete (kodade virvendus, östrasüstoolia), arteriaalse hüpertensiooni, südamepuudulikkuse ilmingute (õhupuudus, ödeem) ilmingud, mis on seotud vee-elektrolüütide tasakaalu halvenemisega (hüpokaleemia ja hüpernatreemia koos vedelikupeetusega organismis).

Kortisooli toimel aktiveeritakse glükoneogenees (glükoosi moodustumine maksas), mistõttu sellistel patsientidel esineb süsivesikute metabolismi kõrvalekaldeid sageli kuni suhkurtõve tekkeni.

Kui kortikotropinosis naistel võib esineda järgmisi sümptomeid:

• hirsutism (meessoost liigne karvadus);
• menstruaaltsükli rikkumine kuni amenorröa tekkeni;
• viljatus

Nende sümptomite teke kortikotropiiniga naistel on tingitud asjaolust, et ACTH aktiveerib mitte ainult kortisooli, vaid ka neerupealiste androgeenide (androsteendioon ja dihüdroepiandrosteroon) tootmist. Meestel ei ole nende üleliigset kliinilist tähtsust, välja arvatud meessoost lapsed, kellel võib olla enneaegne puberteet Cushingi tõvega.

Lisaks haiguse iseloomulike sümptomite hindamisele on vaja mitmeid täiendavaid laboratoorseid ja instrumentaalseid uuringumeetodeid.

Esimene test hüperkortitsismi tuvastamiseks (kõrge kortisooli sisaldus veres) on väike deksametasooni test. See on vajalik ka Cushingi sündroomi avastamiseks, mis on põhjustatud glükokortikosteroidide (Prednisooni, Deksametasooni) võtmisest.

Vere kortisooli taseme määramine ilma funktsionaalsete testideta ei ole informatiivne.

Väike deksametasooni test viiakse läbi järgmiselt:

• Kell 23.00 võtab patsient 1 mg deksametasooni (1 tablett).
• Järgmisel päeval kell 8 hommikul määratakse kortisooli tasemed.

Kui see ületab 50 nmol / l, näitab see kõige tõenäolisemalt hüperkortitsismi.

Suurema deksametasooni testi põhjuste kindlakstegemiseks edasiseks diagnoosimiseks:

• Kell 8.00 määratakse kortisooli tasemed.
• Kell 23.00 võtab patsient 8 mg deksametasooni.
• Järgmisel päeval kell 8.00 määratakse kortisooli kontsentratsioon uuesti.

Kui kortikotropinoomist tingitud hüperkortikoidsus väheneb, väheneb kortisooli tase algväärtusest 50% võrra või rohkem ning kui kortikosteroidide ja emakavälise ACTH toodang väheneb vähem kui 50%.

Mõnes laboris määratakse väikese deksametasooni katse asemel kortisooli tasemed süljes 23:00 (tavaliselt vähem kui 4 nmol / l) või uriinis (Cushingi sündroomi suurenemine 3-4 korda) ja alternatiivina suurele proovile. ACTH kell 8:00. Kui ACTH kontsentratsioon on alla 10 pg / ml, on tegemist kortikosteroomi või selle ektoopilise ravimiga ning kui see on üle 20 pg / ml, on see kortikotropinoom. Vaheväärtuste diagnostilist väärtust ei ole määratletud.

Pärast funktsionaalsete testide läbiviimist viiakse läbi järgmised aktuaalsed diagnostikameetmed:

• kui kahtlustatakse hüpofüüsi adenoomi, teostatakse Türgi sadula magnetresonantstomograafia (MRI);
• kahtlustatavate kortikosteroidide, kompuutertomograafia (CT) või retroperitoneaalse ruumi magnetresonantstomograafia puhul.

ACTH-i ektoopilise tootmise põhjustatud Itsenko-Cushingi sündroomi kõige raskem paikne diagnoos. Kasvaja lokaliseerimine võib olla mis tahes, kuid kõige sagedamini leidub see kopsudes ja kõhunäärmes. Selle tuvastamiseks kasutatakse kõhuõõne MRI-d kontrastse ja multispiraalse CT-ga.

Kui avastatakse hüpofüüsi adenoom, on neuroloog ja silmaarst uurimine (silmaümbruse uurimise ja perimeetriaga) kohustuslik, kuna enamiku kolju sees paiknevate kasvajate kaasas on neuroloogilised häired (püsivad peavalud) ja nägemispuudulikkus (külgnägeväljade kadumine, nägemisteravus) kuni selle täieliku kadumiseni).

Cushingi sündroom: sümptomid, ravi, põhjused, märgid

Kroonilised liigsed glükokortikoidid põhjustavad sõltumata nende põhjustest sümptomeid ja märke, mille kombinatsiooni nimetatakse Cushingi sündroomiks.

Kõige sagedamini tekib see sündroom kroonilise glükokortikoidravi ajal. "Spontaanne" Cushingi sündroom võib olla tingitud hüpofüüsi või neerupealiste haigustest, samuti ACTH või CRH sekretsioonist mittehüpofüüsiliste kasvajatega (ACTH või CRH ektoopilise sekretsiooni sündroom). Kui Cushingi sündroomi põhjuseks on hüpofüüsi ACTH kasvaja liigne sekretsioon, räägi Cushingi tõvest. Selles osas käsitletakse spontaanse Cushingi sündroomi erinevaid vorme, nende diagnoosimist ja ravi.

Klassifikatsioon ja levimus

On ACTH-st sõltuv ja ACTH-st sõltumatu Cushingi sündroom. Sündroomi ACTH-sõltuvad vormid hõlmavad ektoopilist ACTH sekretsiooni sündroomi ja Cushingi tõbe, mida iseloomustab krooniline ACTH-hüpertensioon. See toob kaasa neerupealiste puchaalsete ja retikulaarsete tsoonide hüperplaasia ning seega ka kortisooli, androgeenide ja DOC sekretsiooni suurenemise.

ACTH-st sõltumatu Cushingi sündroomi põhjuseks võib olla neerupealiste (adenoom, vähk) või nende nodulaarse hüperplaasia esmane kasvaja. Nendel juhtudel pärsivad kõrgenenud kortisooli tasemed AKTH sekretsiooni ajuripatsi poolt.

Cushingi tõbi

See kõige sagedasem sündroomi vorm moodustab umbes 70% kõigist teatatud juhtudest. Cushingi tõbi esineb naiste seas 8 korda sagedamini kui meestel ja seda diagnoositakse tavaliselt 20-40-aastaselt, kuigi see võib esineda igas vanuses kuni 70 aastat.

ACTH ektopiline sekretsioon

Ectopic ACTH sekretsioon on umbes 15–20% Cushingi sündroomi juhtudest. ACTH sekreteerimisel mittehüpofüüsiliste kasvajate poolt võib kaasneda raske hüperkortisoleemia, kuid paljudel patsientidel ei ole klassikalisi glükokortikoidi liigseid tunnuseid, mis on tõenäoliselt tingitud haiguse kiirest kulgemisest. See sündroom on kõige iseloomulikum väikerakk-kopsuvähile (mis moodustab umbes 50% ACTH ektoopilise sekretsiooni juhtudest), kuigi see esineb 0,5–2% juhtudest väikerakk-vähihaigetel. Selliste patsientide prognoos on väga halb ja nad ei ela kaua. ACTH ektopiline sekretsioon võib ilmneda ka klassikalise Cushingi sündroomi tunnustes, mis teeb diagnoosi palju raskemaks, eriti kuna arsti poole pöördumisel ei ole need kasvajad röntgenuuringute ajal alati nähtavad. ACTH ektoopilise sekretsiooni sündroom on meestel tavalisem. Selle maksimaalne esinemissagedus toimub 40-60-aastaselt.

Primaarsed neerupealiste kasvajad

Ligikaudu 10% juhtudest põhjustab Cushingi sündroomi esmased neerupealiste kasvajad. Enamikul neist patsientidest leitakse nende näärmete healoomulised adenoomid. Neerupealiste vähi esinemissagedus on umbes 2 juhtu miljoni elaniku kohta aastas. Nii nende näärmete adenoomid kui ka vähk on naistel sagedamini esinevad. Neerupealiste nn intsidentaalidega kaasneb sageli kortisooli iseseisev sekretsioon ilma klassikaliste Cushingi sündroomi ilminguteta.

Cushingi sündroom lastel

Cushingi sündroom lapsepõlves ja noorukieas on äärmiselt haruldane. Erinevalt täiskasvanutest on neerupealiste vähk kõige levinum põhjus (51%), samas kui adenoomid on ainult 14% juhtudest. Need kasvajad on tüdrukutele iseloomulikumad ja kõige sagedamini arenevad vanuses 1 kuni 8 aastat. Noorukis on 35% juhtudest tingitud Cushingi tõvest (mille esinemissagedus on tüdrukute ja poiste seas sama). Diagnoosimise ajaks ületab patsientide vanus tavaliselt 10 aastat.

Cushingi sündroomi põhjused ja patogenees

Cushingi tõbi

Tänapäeva seisukohast on selle peamine põhjus spontaanselt arenev hüpofüüsi, ACTH hüpertensiooni, kortikosterroofiliste adenoomide teke, millega kaasneb (ja seega hüperkortisoleemia) endokriinsed muutused ja hüpotalamuse düsfunktsioon. Tõepoolest, hüpofüüsi adenoomide mikrokirurgiline resektsioon normaliseerib GGN-süsteemi seisundit. Lisaks näitavad molekulaarsed uuringud peaaegu kõigi kortikotropiliste adenoomide monoklonaalset olemust.
Harvadel juhtudel, nagu juba mainitud, ei ole Cushingi tõve põhjus adenoom, vaid hüpofüüsi kortikotroofide hüperplaasia, mis võib olla tingitud CRH liigsest sekretsioonist healoomulise hüpotalamuse gangliotsütoomiga.

ACTH ja KRG ektoopilise sekretsiooni sündroomid

Mitte-hüpofüüsi kasvajad sünteesivad ja eritavad mõnikord bioloogiliselt aktiivset ACTH-d ja sellega seotud peptiide rhlp ja β-endorfiini. Samuti erituvad ACTH mitteaktiivsed fragmendid. ACTH-d sekreteerivates kasvajates võib samuti tekkida CRH, kuid selle roll ACTH ektoopilise sekretsiooni patogeneesis jääb ebaselgeks. Mõningatel juhtudel täheldati ainult mitte-vahelduvate kasvajate CRH tootmist.

ACTH ektopiline sekretsioon on iseloomulik ainult mõnedele kasvajatele. Pooltel juhtudel on see sündroom seotud väikerakk-kopsuvähiga. Teiste selliste kasvajate hulka kuuluvad kopsude ja tüümuse karcinoidkasvajad, kilpnäärme kilpnäärme kartsinoom, samuti tema lähedased feokromotsütoomid ja kasvajad. Kirjeldatud on ka harva ACTH tootmist teiste kasvajate poolt.

Neerupealiste kasvajad

Adenoomid ja neerupealiste vähk, mis toodavad glükokortikoide, esineb spontaanselt. Nende kasvajate steroidide sekretsiooni ei kontrolli hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteem. Harvadel juhtudel areneb neerupealiste vähk ACTH kroonilise hüpertensiooniga, mis on iseloomulik Cushingi haigusele, neerupealiste ninakulaarsele hüperplaasiale või kaasasündinud hüperplaasiasse.

Cushingi sündroomi patofüsioloogia

Cushingi tõbi

Cushingi tõve korral on häiritud ACTH sekretsiooni igapäevane rütm ja vastavalt kortisool. Glükokortikoidide pärssiv toime AKTH eritumisele hüpofüüsi adenoomiga (negatiivse tagasiside mehhanismi poolt) on nõrgenenud ja seetõttu jätkub ACTH hüpersekretsioon vaatamata kõrgenenud kortisooli tasemele. Selle tulemusena moodustub krooniline glükokortikoidide liig. ACTH ja kortisooli episoodiline sekretsioon määrab nende plasmatasemete kõikumised, mis mõnikord võivad osutuda normaalseks. Cushingi sündroomi diagnoosi kinnitavad siiski vaba kortisooli kõrgenenud tase uriinis või kõrgenenud tasemed seerumis või süljes hilja öösel. Glükokortikoidide sekretsiooni üldine suurenemine põhjustab Cushingi sündroomi kliinilisi ilminguid, kuid ACTH ja R-LPG sekretsioon tavaliselt ei suurene, et põhjustada hüperpigmentatsiooni.

1. ACTH sekretsiooni katkestamine. Vaatamata ACTH suurenenud sekretsioonile puudub tema reaktsioon stressile. Sellised stiimulid nagu hüpoglükeemia või kirurgia ei suurenda veelgi ACTH ja kortisooli sekretsiooni. See on tõenäoliselt tingitud hüperkortisoleemia inhibeerivast toimest CRH hüpotalamuse sekretsioonile. Seega Cushingi tõve korral ei kontrolli hüpotalamuse ACTH sekretsiooni.
2. Kortisooli liigse toime mõju. Kortisooli liig ei inhibeeri ainult hüpofüüsi ja hüpotalamuse funktsioone, mõjutades ACTH, TSH, GH ja gonadotropiinide sekretsiooni, vaid põhjustab ka glükokortikoidide kõiki süsteemseid toimeid.
3. Androgeeni liig. Cushingi tõve korral suureneb neerupealiste androgeenide sekretsioon paralleelselt ACTH ja kortisooli sekretsiooniga. DHEA, DHEA sulfaadi ja androsteendiooni sisaldus plasmas suureneb ning nende perifeersed muutused testosterooniks ja dihüdrotestosterooniks põhjustavad naistel hirsutismi, akne ja amenorröa. Meeste puhul väheneb kortisooli liigse LH sekretsiooni pärssimise tõttu testosterooni tootmine munandite poolt, mis viib libiido ja impotentsuse nõrgenemisele. Suurenenud neerupealiste androgeenide sekretsioon ei kompenseeri testosterooni sekretsiooni vähenemist suguelundite poolt.

Ektoopiline sekretsiooni sündroom ACTH

Ektoopilise ACTH sekretsiooni sündroomi korral on ACTH ja kortisooli plasmakontsentratsioonid tavaliselt kõrgemad kui Cushingi tõve korral. ACTH sekretsioon nendel juhtudel esineb juhuslikult ja kortisooli poolt negatiivse tagasiside mehhanismi kaudu ei suru maha. Seetõttu ei vähenda glükokortikoidide farmakoloogilised annused plasma AKTH ja kortisooli taset.

Hoolimata kortisooli, neerupealiste androgeenide ja DOC sekretsiooni olulisest suurenemisest ja kiirusest, on tavaliselt puuduvad Cushingi sündroomi tüüpilised ilmingud. See on ilmselt tingitud hüperkortisoleemia, anoreksia ja teiste pahaloomulise kasvaja sümptomite kiirest arengust. Teisest küljest esineb sageli üleliigse mineralokortikoidi (arteriaalne hüpertensioon ja hüpokaleemia) märke, mis on tingitud DOC suurenenud sekretsioonist ja kortisooli mineralokortikoididest. CRH ektoopilisel sekretsioonil läbivad hüpofüüsi kortikroofsed rakud hüperplaasiat ja ACTH eritumist ei blokeeri kortisool negatiivse tagasiside mehhanismi kaudu.

Neerupealiste kasvajad

1. Autonoomne sekretsioon. Neerupealiste healoomulised ja pahaloomulised kasvajad eraldavad iseseisvalt kortisooli. ACTH kontsentratsioon vereplasmas on vähenenud, mis viib teise neerupealise koore atroofia tekkeni. Kortisool eritatakse juhuslikult ja hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi (deksametasoon ja metürapoon) mõjutavate ravimite farmakoloogilised annused ei muuda reeglina plasma taset.
2. Neerupealiste adenoomid. Cushingi sündroomi korral, mida põhjustab neerupealiste adenoom, esineb ainult glükokortikoidide liigse esinemise märke, kuna sellised adenoomid eritavad ainult kortisooli. Seetõttu ei näita androgeenide või mineralokortikoidide liia ilmingud adenoomi, vaid neerupealise koore vähki.
3. Neerupealiste vähk. Neerupealiste vähk eraldab tavaliselt suurtes kogustes erinevaid steroidhormone ja nende lähteaineid. Kõige sagedamini esineb ülemäärast kortisooli ja androgeenide sekretsiooni. Sageli suurendab see ka 11-deoksükortisooli, MLC, aldosterooni ja östrogeeni tootmist. Plasma kortisooli ja vaba kortisooli tasemed uriinis suurenevad sageli vähem kui androgeeni tasemed. Seega kaasneb neerupealiste vähi korral kortisooli liigne sisaldus tavaliselt DHEA, DHEA sulfaadi ja testosterooni kontsentratsiooni suurenemises plasmas. Hüperkortisoleemia tõsised kliinilised ilmingud arenevad kiiresti. Naistel esineb androgeenide liigse (virilisatsiooni) märke. Arteriaalne hüpertensioon ja hüpokaleemia on tavaliselt põhjustatud kortisooli ja harvemini DOC ja aldosterooni üleannustamise tagajärgedest.

Cushingi sündroomi sümptomid ja tunnused

1. Rasvumine. Kaalutõus on kõige sagedasem ja tavaliselt algne märk Cushingi sündroomist. Klassikaline ilming on keskne rasvumine, mida iseloomustavad rasva ladestumine näol, kaelal ja kõhus, samas kui käed ja jalad on suhteliselt õhukesed. Nii sageli (eriti lastel) esineb üldine ülekaalulisus (kes on ülekaalukalt keskne). Tüüpiline märk „kuuekujuline nägu” on täheldatud 75% juhtudest; enamikul patsientidest on näo pletora. Rasva ladestumine kaelal on eriti ilmne supraclavikulaarses piirkonnas ja pea tagaosas ("pullikübar"). Rasvumine puudub ainult väga vähestel juhtudel, kuid isegi sellistel patsientidel täheldatakse tavaliselt rasva tsentraalset ümberjaotamist ja näo iseloomulikku välimust.
2. Naha muutused. Naha muutused on väga sagedased ja nende välimus viitab kortisooli liigsele sekretsioonile. Epidermaalse ja sidekoe atroofia põhjustab naha hõrenemist, mis muutub "läbipaistvaks" ja näo paljusus. Umbes 40% juhtudest esineb kerge verejooks, mis põhjustab verevalumeid isegi minimaalsete vigastuste korral. 50% juhtudest on punased või lilla värvi venitusribad (striae), kuid üle 40-aastastel patsientidel on need äärmiselt haruldased, sidekoe atroofia tõttu paiknevad striad ümbritseva naha taseme all ja reeglina laiemad (kuni 0,5-2) cm) roosad triibud, mida täheldatakse raseduse ajal või kiire kaalutõus. Kõige sagedamini paiknevad nad kõhul, kuid mõnikord rinnal, reiedel, tuharadel ja kaenlaalustel. Pustulaarne akne on seotud hüperandrogenismiga, samas kui glükokortikoidide liig on iseloomulik papulaarse akne suhtes. Väikesed haavad ja kriimustused paranevad aeglaselt; mõnikord esineb kirurgiliste õmbluste erinevusi. Naha ja limaskestade kahjustusi mõjutavad sageli seeninfektsioonid, sealhulgas pityriasis versicolor, onühhomükoos ja kandidaalne stomatiit. Naha hüperpigmentatsiooni Cushingi tõve või neerupealiste kasvajate puhul täheldatakse palju harvemini kui ACTH ektoopilise sekretsiooni sündroomil.
3. Hirsutism. Hirsutism, mida põhjustab neerupealiste androgeenide hüpertensioon, esineb umbes 80% Cushingi sündroomiga naistest. Kõige sagedamini on näo juuste kasv, kuid juuste kasv võib suureneda ka kõhu, rindkere ja õlgade peal. Hirsutismi kaasneb tavaliselt akne ja seborröa. Viriliseerimine on haruldane, välja arvatud neerupealiste vähi korral, kus seda esineb ligikaudu 20% patsientidest.
4. Hüpertensioon. Hüpertensioon on spontaanse Cushingi sündroomi klassikaline sümptom. Suurenenud vererõhk registreeritakse 75% juhtudest ja enam kui 50% patsientidest ületab diastoolne rõhk 100 mm Hg. Art. Arteriaalne hüpertensioon ja selle tüsistused määravad suures osas selliste patsientide haigestumuse ja suremuse.
5. Sugu näärmete funktsioonide halvenemine, mis on tingitud androgeenide suurenenud eritumisest (naistel) ja kortisoolist (meestel ja vähemal määral naistel), on väga levinud. Ligikaudu 75% naistest on amenorröa ja viljatus. Meestel on libiido sageli nõrgenenud ja mõnel inimesel on kehakarvade kadumine ja munandite pehmendamine.
6. Psühhiaatrilised häired. Psühholoogilisi muutusi täheldatakse enamikul patsientidest. Kergetel juhtudel täheldatakse emotsionaalset labilisust ja ärrituvust. Samuti on võimalik ärevus, depressioon, tähelepanu ja mäluhäired. Paljudel patsientidel on eufooria ja mõnikord selge maniakaalne käitumine. Unehäired, mida iseloomustab unetus või varajane ärkamine, on iseloomulikud. Palju harvemini tekib raske depressioon, pettus, mis on varjatud ja hallutsinatsioonid ja paranoia. Mõned patsiendid teevad enesetapukatseid. Aju maht võib väheneda; hüperkortisoleemia korrigeerimine taastab selle (vähemalt osaliselt).
7. Lihaste nõrkus. See sümptom esineb peaaegu 60% patsientidest. Proksimaalseid lihasrühmi mõjutatakse sagedamini, eriti jalgade lihaseid. Hüperkortisoleemiaga kaasneb kehakaalu vähenemine ja kogu valgusisalduse vähenemine organismis.
8. Osteoporoos Glükokortikoididel on tugev mõju skelettile ja osteopeenia ja osteoporoos on sageli täheldatud Cushingi sündroomis. Sageli on jalgade luude, ribide ja selgroolüli murdude esinemine. Seljavalu on esimene kaebus. 15-20% patsientidest avastatakse radioloogiliselt kompressioon-selgroolülid. Neerupealiste seisundi hindamiseks peaks olema põhjendamatu osteopeenia ükskõik millises noortel või keskealistel inimestel, isegi kui puuduvad teised kortisooli liigsed tunnused. Kuigi eksogeensete glükokortikoidide manustamisel täheldati aseptilist luu nekroosi, ei ole see endogeensele hüperkortisoleemiale iseloomulik. On võimalik, et selline nekroos on seotud algse haigusega, mille jaoks määrati glükokortikoidid.
9. Urolithiasis. Umbes 15% Cushingi sündroomiga patsientidest on urolithiaas, mis tekib glükokortikoidide hüperkaltseuraalse toime tulemusena. Mõnikord on abi otsimise põhjuseks neerukoolikud.
10. Janu ja polüuuria. Hüperglükeemia põhjustab harva polüuuriat. Enamasti on see tingitud glükokortikoidide inhibeerivast toimest ADH sekretsioonile ja kortisooli otsesele toimele, mis suurendab vaba vee kliirensit.

Laboratoorsed andmed

Siin on tavaliste laborikatsete tulemused. Diagnostika osas vaadeldakse spetsiaalseid diagnostilisi teste.

Hemoglobiini tase, hematokrit ja punaste vereliblede arv on tavaliselt normaalse ülemise piiri juures; harvadel juhtudel leitakse polütsüteemia. Leukotsüütide koguarv ei erine normist, kuid lümfotsüütide suhteline ja absoluutarv väheneb tavaliselt. Samuti on vähenenud eosinofiilide arv; enamikul patsientidest on see alla 100 / μl. Cushingi tõve korral ei muutu elektrolüütide sisaldus seerumis, välja arvatud harvadel juhtudel, kuid steroidide eritumise järsk suurenemine (nagu on iseloomulik ektoopilisele ACTH sekretsiooni sündroomile või neerupealise vähile), võib tekkida hüpokaleemiline alkaloos.

Tühja kõhuga hüperglükeemia või ilmne diabeet on täheldatud ainult 10-15% patsientidest; sagedamini tekib postprandiaalne hüperglükeemia. Enamasti leitakse sekundaarne hüperinsulinemia ja halvenenud glükoositaluvus.

Seerumi kaltsiumisisaldus on normaalne, kuid fosforisisaldus on veidi vähenenud. 40% juhtudest täheldatakse hüperkalsiuuriat.

Radiograafia

Tavapärase röntgeniga avastatakse sageli kardiomegaalia, mida põhjustab arteriaalne hüpertensioon või ateroskleroos, ja mediastiinumi laienemine rasva sadestumise tõttu. Samuti on võimalik avastada selgroolülide luumurrud, ribi murdud ja neerukivid.

Elektrokardiograafia

EKG-l on võimalik tuvastada arteriaalse hüpertensiooni, isheemia ja elektrolüütide vahetustega seotud muutusi.

Cushingi sündroomi põhjustavad märgid

Cushingi tõbi

Cushingi haigust iseloomustab tüüpiline kliiniline pilt: kõrge esinemissagedus naiste seas, algus vanuses 20 kuni 40 aastat ja aeglane progresseerumine. Hüperpigmentatsiooni ja hüpokaleemilist alkaloosi täheldatakse harva. Androgeenide liigse märgi hulka kuuluvad akne ja hirsutism. Kortisooli ja neerupealiste androgeenide eritumist suurendatakse vaid mõõdukal määral.

AKTG ektoopilise sekretsiooni sündroom (vähk)

See sündroom esineb peamiselt meestel ja eriti sageli vanuses 40 kuni 60 aastat. Hüperkortisoleemia kliinilised ilmingud on tavaliselt piiratud lihasnõrkusega, hüpertensiooniga ja glükoositaluvusega. Sageli esineb esmase kasvaja tunnuseid. Tüüpiline hüperpigmentatsioon, hüpokaleemia, alkaloos, kehakaalu langus ja aneemia. Hüperkortisoleemia areneb kiiresti. Plasma glükokortikoidi, androgeeni ja DOC tasemed on tavaliselt võrdsed ja olulised.

AKTG ektoopilise sekretsiooni sündroom (healoomulised kasvajad)

Väiksemas arvus ektoopilise ACTH sekretsiooni sündroomiga patsiente, mis on tingitud rohkem "healoomulistest" protsessidest (eriti bronhide karcinoidist), on Cushingi sündroomi tüüpilised nähud aeglasemad. Selliseid juhtumeid on raske eristada Cushingi haigusest, mis on tingitud hüpofüüsi adenoomist, ja primaarset kasvajat ei ole alati võimalik tuvastada. Hüperpigmentatsiooni, hüpokaleemilise alkaloosi ja aneemia esinemissagedus on muutuv. Täiendavad diagnoosimisraskused on seotud sellega, et paljudel patsientidel ei ole ACTH ja steroidide dünaamika eristatav tüüpilise Cushingi tõve dünaamikast.

Neerupealiste adenoomid

Neerupealiste adenoomide kliiniline pilt piirdub tavaliselt ainult glükokortikoidide liigse märgiga. Androgeenne toime (nagu hirsutism) puudub. Haigus algab järk-järgult ja hüperkortisoleemia väljendub kerge või mõõduka astmena. Androgeeni sisaldus plasmas on tavaliselt veidi vähenenud.

Neerupealiste vähk

Neerupealiste vähki iseloomustab glükokortikoidide, androgeenide ja mineralokortikoidide liigse akuutse ilmnemise ja kiire kliinilise ilmingu suurenemine. Kortisooli ja androgeenide plasmatasemed on oluliselt suurenenud. Sageli tuvastatakse hüpokaleemia. Patsiendid kurdavad kõhuvalu, palpatsioon näitab mahu kahjustusi ja sageli on maksas ja kopsudes juba olemas metastaase.

Cushingi sündroomi diagnoos

Cushingi sündroomi kahtlusi tuleb kinnitada biokeemiliste uuringutega. Esiteks peaksite välistama muud seisundid, mis ilmnevad sarnaste sümptomitega: teatud ravimite tarbimine, alkoholism või vaimsed häired. Enamikul juhtudel võib Cushingi sündroomi biokeemilist diferentsiaaldiagnostikat teha ambulatoorselt.

Deksametasooni pärssiv test

Öine supresseeriv test 1 mg deksametasooniga on usaldusväärne meetod kahtlustatava hüperkortisoleemiaga patsientide skriinimiseks. Deksametasooni annuses 1 mg manustatakse kell 11 õhtul (enne magamaminekut) ja kortisooli tase plasmas määratakse järgmisel hommikul. Tervetel inimestel peaks see tase olema alla 1,8 µg (50 nmol / l). Varem oli kriteeriumiks kortisooli tase alla 5 µg%, kuid testitulemused olid sageli vale-negatiivsed. Mõnedel kerge hüperkortisoleemiaga ja hüpofüüsi ülitundlikkusega glükokortikoidide toimega patsientidel on täheldatud vale-negatiivseid tulemusi, samuti perioodiliselt kortisooli vabanemist. See katse viiakse läbi ainult siis, kui kahtlustatakse Cushingi sündroomi ja selle tulemused tuleb kinnitada vaba uriinivaba kortisooli eritumise määramisega. Patsientidel, kes kasutavad deksametasooni metabolismi kiirendavaid ravimeid (fenütoiin, fenobarbitaal, rifampitsiin), võivad selle testi tulemused olla valepositiivsed. Valepositiivsed tulemused on võimalikud ka neerupuudulikkuse, raske depressiooni, stressi või raskete haiguste korral.

Uriini vaba kortisool

Vaba kortisooli taseme määramine igapäevases uriinis HPLC või kromatograafia-massispektroskoopia abil on kõige usaldusväärsem, täpsem ja spetsiifilisem viis Cushingi sündroomi diagnoosi kinnitamiseks. Sageli kasutatavad ravimid ei häiri tulemusi. Erandiks on karbamasepiin, mis elueeritakse kortisooliga ja häirib selle määramist HPLC abil. Selle meetodi määramisel on vaba kortisooli tase uriinis igapäevaselt alla 50 μg (135 nmol). Vabade kortisooli eritamisega uriiniga on võimalik eristada hüperkortisoleemiaga patsiente, kellel on rasvunud patsiendid ilma Cushingi sündroomita. Vaba kortisooli taseme tõus uriinis leitakse vähem kui 5% patsientidest, kellel on lihtne rasvumine.

Päevarütmi sekretsioon

Kortisooli sekretsiooni igapäevase rütmi puudumist peetakse vajalikuks Cushingi sündroomi tunnuseks. Tavaliselt eritub kortisool juhuslikult ja selle sekretsiooni päevane rütm langeb kokku ACTH omaga. Tavaliselt leitakse kõrgeim kortisooli tase varahommikul; kogu päeva jooksul see järk-järgult väheneb, saavutades oma madalaima punkti hiljaõhtul. Kuna kortisooli normaalne kontsentratsioon plasmas varieerub suuresti, võib see olla Cushingi sündroomi puhul normaalne. Päevarütmi rikkumise tõendamine on raske. Üksikud määratlused hommikul või õhtul ei ole väga informatiivsed. Siiski on seerumi kortisooli tasemed keskööl üle 7 μg% (193 nmol / l), mis on suhteliselt spetsiifiline Cushingi sündroomi sümptom. Kuna kortisool eritub vabas vormis, on seda kergem süljes öösel määrata. Nagu viimased uuringud näitavad, ületab Kushinka sündroomi kortisooli sisaldus süles keskööl tavaliselt 0,1 µg% (2,8 nmol / l).

Diagnostilised raskused

Kõige raskem on eristada kerge Cushingi sündroomiga patsiente tervetest inimestest, kellel on füsioloogiline hüperkortisoleemia (pseudo-cushing). Sellised seisundid on afektiivsete häirete depressiivne staadium, alkoholism, samuti anoreksia nervosa ja bulimia. Nendel juhtudel võivad tekkida Cushingi sündroomi biokeemilised tunnused: vaba kortisooli taseme suurenemine uriinis, kortisooli sekretsiooni igapäevase rütmi rikkumine ja selle taseme langus pärast öösel pärssivat testi 1 mg deksametasooniga. Teatud diagnostilisi näidustusi võib anamneesist ekstraheerida, kuid kõige usaldusväärsem viis Cushingi sündroomi eristamiseks "pseudovärvimisest" on deksametasooniga pärssiv test, millele järgneb CRH manustamine. Uuel uuringul, mis ühendab supressiooni ja stimulatsiooni, on suurem diagnostiline tundlikkus ja täpsus Cushingi sündroomi suhtes. Deksametasooni süstitakse 0,5 mg iga 6 tunni järel, 8 korda ja 2 tundi pärast viimase annuse võtmist, manustatakse CRH intravenoosselt annuses 1 μg / kg. Enamikul Cushingi sündroomiga patsientidest ületab kortisooli kontsentratsioon plasmas 15 minutit pärast CRH manustamist 1,4 μg% (38,6 nmol / l).

Diferentsiaalne diagnostika

Cushingi sündroomi diferentsiaaldiagnoos on tavaliselt väga raske ja nõuab alati konsulteerimist endokrinoloogiga. Selleks kasutatakse mitmeid viimase 10-15 aasta jooksul välja töötatud meetodeid, sealhulgas spetsiifilist ja tundlikku IRTH meetodit ACTH jaoks, stimuleerimiskatset CRH-ga, vereproovide võtmist madalamast kivisüdamest (röntgen) ja hüpofüüsi ja neerupealiste MRI-st.

ACTH plasma tase

Esimene etapp on eristada ACTH-st sõltuvat Cushingi sündroomi (mida põhjustab hüpofüüsi või mitte-hüpofüüsi kasvaja eraldav ACTH) ACTH-st sõltumatust hüperkortisoleemiast. Kõige usaldusväärsem meetod on määrata ACTH tase plasmas, kasutades IRMA meetodit. Neerupealiste kasvajate, nende autonoomsete kahepoolse hüperplaasia ja kunstliku Cushingi sündroomi korral ei saavuta ACTH tase 5 pg / ml ja reageerib halvasti CRH-le [maksimaalne reaktsioon vähem kui 10 pg / ml (2,2 pmol / l)]. ACTH-d sekreteerivate kasvajate korral ületab selle plasmakontsentratsioon tavaliselt 10 pg / ml ja sageli 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Peamine raskus ACTH-st sõltuva Cushingi sündroomi diferentsiaaldiagnostikas on seotud ACTH hüpertensiooni allika selgitamisega. Enamikul sellistest patsientidest (90%) on hüpofüüsi kasvaja. Kuigi plasma ACTH tasemed on ektoopilise sekretsiooni korral tavaliselt kõrgemad kui hüpofüüsi kasvaja sekretsioonil, kattuvad need näitajad olulisel määral. Paljudel ACTH ektoopilisel sekretsioonil on kasvaja diagnoosimise ajal peidetud ja see ei pruugi ilmneda kliiniliselt paljude aastate jooksul pärast Cushingi sündroomi diagnoosimist. Kiirendatud ACTH vastus CRH-le on sagedamini Cushingi hüpofüüsi etioloogia sündroomis kui ACTH ektoopilises sekretsioonisündroomis, kuid CRG test on tunduvalt vähem tundlik kui madalamast kivisüdamest saadud vereanalüüs.

ACTH-st sõltuva Cushingi sündroomi korral näitab gadoliiniumi amplifikatsiooniga hüpofüüsi MRI 50–60% patsientidest adenoomi. Klassikaliste kliiniliste ja laboratoorsete hüperkortisoleemia tunnustega patsientidel, kes sõltuvad hüpofüüsi AKTH-st ja ilmsetest muutustest hüpofüüsi ajal MRI ajal, on Cushingi tõve diagnoosimise tõenäosus 98-99%. Tuleb siiski rõhutada, et umbes 10% inimestest vanuses 20 kuni 50 aastat, kellel on MRT, näitavad hüpofüüsi juhtumeid. Seetõttu võib mõnedel ektoopilise sekretsiooni sündroomiga ACTH patsientidel tuvastada hüpofüüsi kasvajate märke.

Deksametasooni suure annusega pärssiv test

See katse on juba ammu läbi viidud Cushingi sündroomi diferentsiaaldiagnoosimise eesmärgil. Kuid selle diagnostiline täpsus on ainult 70-80%, mis on oluliselt väiksem kui Cushingi tõve tegelik esinemissagedus ajuripatsi adenoomides (keskmiselt 90%). Seetõttu ei ole seda tõenäoliselt kasutatud.

Vere madalamast kivist sinusest

Kui MRT ei suuda tuvastada hüpofüüsi adenoomi, on võimalik eristada ACTH hüpertensiooni, mis sõltub hüpofüüsi adenoomist, sellest, mis sõltub teistest kasvajatest, NCC kahepoolse kateteriseerimisega CRH-testi taustal. Vere, mis voolab hüpofüüsi eesmisest peeglist, siseneb koobastesse ninaosadesse, seejärel NCC-sse ja seejärel kannukese veeni. Samaaegne ACTH määramine vere NCS-i ja perifeerse vere veres enne ja pärast CRH stimuleerimist kinnitab usaldusväärselt ACTH-d sekreteeriva hüpofüüsi kasvaja olemasolu või puudumist. Esimesel juhul peaks ACTH taseme suhe NCSi ja perifeerse vere veres pärast CRH manustamist ületama 2,0; kui see on väiksem kui 1,8, diagnoositakse ektoopiline ACTH sekretsiooni sündroom. ACTH taseme erinevus kahe NCSi veres aitab kindlaks määrata hüpofüüsi kasvaja lokaliseerumise enne operatsiooni, kuigi see ei ole alati võimalik.

Kahepoolne vereproovimine NCC-lt nõuab kõrgelt kvalifitseeritud radioloogi. Kogenud käes on selle lähenemise diagnostiline täpsus siiski ligi 100%.

Mittetuvastatav mittehüpofüüsiline ACTH sekreteeriv kasvaja

Kui ACS-i määramise tulemused NCS-i veres näitavad mitte-hüpofüüsilise ACTH-d sekreteeriva kasvaja olemasolu, siis on vaja määrata selle paiknemine. Enamik neist kasvajatest asub rinnus. Sagedamini kui CT-ga, tuvastatakse need tuumorid (tavaliselt esindavad need bronhide väikeseid kantsinoidkasvajaid) rindkere MRI abil. Kahjuks ei võimalda märgistatud somatostatiini analoogi kasutamine (stsintigraafia oktreotiidatsetaadiga) alati selliste kasvajate lokaliseerimist.

Neerupealiste kasvajate visualiseerimine

Et tuvastada neerupealiste patoloogiline protsess, kulutavad CT või MRI. Neid meetodeid kasutatakse peamiselt neerupealiste kasvajate lokaliseerimiseks ACTH-st sõltumatul Cushingi sündroomil. Enamiku adenoomide läbimõõt ületab 2 cm, samas kui vähi kasvajad on tavaliselt palju väiksemad.

Cushingi ravi

Cushingi tõbi

Cushingi tõve ravi eesmärk on ajuripatsi adenoomide eemaldamine või hävitamine, et kõrvaldada neerupealiste koorehormoonide hüpertensioon, tekitamata hormonaalset puudust, mis nõuaks pidevat asendusravi.

Potentsiaalne mõju hüpofüüsi adenoomile hõlmab nüüd selle mikrokirurgilist eemaldamist, erinevaid kiiritusravi vorme ja ACTH sekretsiooni ravimite pärssimist. Vähem kasutatakse sagedamini hüperkortisoleemiale (kirurgilisele või farmakoloogilisele adrenalektoomiale) suunatud mõju.

Ektoopiline sekretsiooni sündroom ACTH

Selle sündroomi täielikku ravi saab tavaliselt saavutada ainult suhteliselt "healoomuliste" kasvajatega (nagu bronh ja tüümuse karcinoid või feokromotsütoom). Eriti rasketel juhtudel on pahaloomuliste metastaatiliste kasvajate puhul tekkinud raske hüperkortikoleemia.

Raske hüpokaleemia vajab suurte kaaliumi ja spironolaktooni annuste süstimist, mis blokeerib mineralokortikoidide toimet.

Steroidhormoonide (ketokonasool, metürapoon ja aminoglutetimid) sünteesi rakendamine ja blokeerimine, kuid hüpokortitsismi arendamine nõuab reeglina steroidide asendusravi. Ketokonasooli annused 400–800 mg päevas (fraktsionaalne) on patsientidel tavaliselt hästi talutavad.

Mitotaani kasutatakse harvem, kuna see toimib aeglasemalt ja põhjustab tõsiseid kõrvaltoimeid. Mitotaani tuleb sageli manustada mitu nädalat.

Juhul, kui hüperkortisoleemiat on võimatu parandada, viiakse läbi kahepoolne adrenalektoomia.

Neerupealiste kasvajad

1. Adenomas. Sellistel juhtudel annab ühepoolne adrenalektoomia suurepäraseid tulemusi. Healoomuliste või väikeste neerupealiste kasvajate puhul kasutage laparoskoopilist lähenemist, mis vähendab oluliselt haiglaravi aega. Kuna kortisooli pikaajaline hüpertensioon pärsib hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi ja teise neerupealise funktsiooni, tekib neis patsientides neerupealiste puudulikkus kohe pärast operatsiooni, mis nõuab ajutist asendusravi glükokortikoididega.
2. Neerupealiste vähk. Neerupealiste vähktõve ravi tulemused on oluliselt halvemad, kuna diagnoosimise ajaks on sageli metastaase (tavaliselt retroperitoneaalses ruumis, maksas ja kopsudes). a) Kirurgiline ravi. Operatsioon põhjustab harva täielikku taastumist, kuid kasvaja resektsioon, vähendades selle massi, vähendab steroidide sekretsiooni. Steroidide mittesäästva sekretsiooni püsimine vahetult pärast operatsiooniperioodi näitab kasvaja mittetäielikku eemaldamist või selle metastaaside olemasolu. b) Narkomaania ravi. Valitud tööriist on mitotaan. Seda manustatakse sisemiselt 6-12 g ööpäevas (3-4 annuses). Ligikaudu 80% patsientidest on need annused seotud kõrvaltoimetega (kõhulahtisus, iiveldus ja oksendamine, depressioon, uimasus). Steroidide sekretsiooni vähendamist on võimalik saavutada umbes 70% patsientidest, kuid kasvaja suurus väheneb ainult 35% juhtudest. Kui mitotaan on ebaefektiivne, kasutatakse ketokonasooli, metürapooni või aminoglutetimiidi (eraldi või kombinatsioonis). Kiirgus ja tavaline keemiaravi neerupealiste vähi puhul on ebaefektiivsed.

Neerupealiste membraani hüperplaasia

ACTH-st sõltuva makrostrinaalse neerupealise hüperplaasia puhul toimub sama ravi nagu klassikalise Cushingi tõve korral. ACTH-st sõltumatul hüperplaasias (nagu mikro- ja mõnedel makro-sõlme hüperplaasia juhtudel) on näidustatud kahepoolne adrenalektoomia.

Cushingi sündroomi prognoos

Cushingi sündroom

Ravi puudumisel põhjustavad ACTH-d sekreteerivad mitte-hüpofüüsilised kasvajad ja neerupealiste vähk paratamatult patsientide surma. Paljudel juhtudel on surmapõhjus püsiv hüperkortisoleemia ja selle tüsistused (arteriaalne hüpertensioon, südameatakk, insult, trombemboolia ja infektsioonid). Vanade tähelepanekute kohaselt sureb 50% patsientidest 5 aasta jooksul pärast haiguse algust.

Cushingi tõbi

Kaasaegsed mikrokirurgilised meetodid ja hüpofüüsi kiiritamine raskete osakestega võimaldavad saavutada edu enamiku patsientide ravimisel ja kahepoolse adrenalektoomiaga seotud operatiivse suremuse ja haigestumuse kõrvaldamisel. Praegu elavad sellised patsiendid palju kauem kui varem. Sellegipoolest on patsientide oodatav eluiga veel väiksem kui vastava vanuse tervetel inimestel. Surma põhjus on tavaliselt südame-veresoonkonna häired. Lisaks väheneb patsientide elukvaliteet, eriti psühholoogiliste muutuste tõttu. Suure hüpofüüsi kasvaja prognoos on oluliselt halvem. Surma põhjuseks võib olla kasvaja idanevus naabruses asuvates aju struktuuris või püsiv hüperkortisoleemia.

Neerupealiste kasvajad

Neerupealiste adenoomide prognoos on soodne, kuid vähi korral on see peaaegu alati halb ja patsientide keskmine elulemus sümptomite algusest on umbes 4 aastat.

Ektoopiline sekretsiooni sündroom ACTH

Nendel juhtudel on prognoos samuti halb. Sageli on patsientide eluiga piiratud nädalatega või isegi päevadega. Kasvaja või kemoteraapia resektsioon võib mõnedel patsientidel aidata. Healoomuliste kasvajate ACTH ektoopilise sekretsiooni korral on prognoos parem.

Cushingi sündroom: põhjused, tunnused, diagnoos, prognoosimine

Cushingi sündroom on kliiniliste sümptomite kompleks, mille põhjuseks on kõrge kortikosteroidide sisaldus veres (hüperkortitsism). Hüperkortisolism on endokriinsüsteemi häire. Selle esmane vorm on seotud neerupealiste patoloogiaga ja sekundaarne areneb aju hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi lüüasaamisega.

Glükokortikosteroidid on hormoonid, mis reguleerivad kõiki organismi ainevahetusi. Kortisooli sünteesi neerupealise koorikus aktiveeritakse hüpofüüsi andrenokortikotroopse hormooni (ACTH) mõjul. Viimase aktiivsust kontrollivad hüpotalamuse - kortikosteriinide - hormoonid. Kõigi humoraalse reguleerimise seoste koordineeritud töö tagab inimkeha nõuetekohase toimimise. Vähemalt ühe seose kaotamine sellest struktuurist põhjustab neerupealiste poolt tekkinud kortikosteroidide hüpertensiooni ja patoloogia arengut.

Kortisool aitab inimkehal kiiresti kohaneda negatiivsete keskkonnategurite - traumaatilise, emotsionaalse, nakkusliku - mõjuga. See hormoon on hädavajalik keha elutähtsate funktsioonide rakendamisel. Glükokortikoidid suurendavad valkude ja aminohapete katabolismi intensiivsust, inhibeerides samal ajal glükoosi jagunemist. Selle tulemusena hakkavad kehakuded deformeeruma ja atroofia ning areneb hüperglükeemia. Rasvkoe reageerib vere glükokortikoidide tasemele erinevalt: mõned neist kiirendavad rasva ladestumist, samas kui teised - rasvkoe kogus väheneb. Vee-elektrolüütide tasakaalu häire viib müopaatia ja arteriaalse hüpertensiooni tekkeni. Immuunsuse vähenemine vähendab keha üldist resistentsust ja suurendab selle vastuvõtlikkust viiruslike ja bakteriaalsete infektsioonide suhtes. Kui hüperkortikoidsus mõjutab luude, lihaste, naha, müokardi ja teiste siseorganite toimet.

Sündroomi kirjeldas esmakordselt 1912. aastal Ameerika neurokirurg Harvey Williams Cushing, mille tõttu ta sai oma nime. N. Itsenko korraldas veidi hiljem, 1924. aastal iseseisva uuringu ja avaldas haiguse kohta oma teadusliku töö, mistõttu on Cushingi sündroomi nimi post-nõukogude riikides tavaline. Naised kannatavad selle haiguse tõttu palju tõenäolisemalt kui mehed. Esimesed kliinilised tunnused ilmnevad 25-40-aastaselt.

Cushingi sündroom ilmneb südame talitlushäirete, ainevahetushäirete, keha erilise rasva sadestumise, naha, lihaste, luude ja närvi- ja reproduktiivsüsteemi talitlushäire korral. Patsientide nägu on ümardatud, silmalaud paisuvad, ilmub särav punetus. Naised täheldavad näo juuste liigset kasvu. Keha ülaosas ja mitte kaelas koguneb palju rasva. Nahale ilmuvad venitusmärgid. Menstruaaltsükli häirega patsientidel on klitoris hüpertroofiline.

Sündroomi diagnoos põhineb kortisooli laboratoorsel määramisel neerupealiste veres, tomograafias ja stsintigraafilises uuringus. Patoloogia ravi on:

• ravimite, mis pärsivad kortikosteroidide sekretsiooni, määramisel, t
• sümptomaatilise ravi läbiviimisel,
• neoplasma kirurgilises eemaldamises.

Etioloogia

Cushingi sündroomi etiopatogeneetilised faktorid on jagatud kahte rühma - endogeenne ja eksogeenne.

1. Esimesse rühma kuuluvad hüperplastilised protsessid ja neerupealise koore neoplasmid. Kortikaalse kihi hormooni tootvat kasvajat nimetatakse kortikosteroomiks. Algselt on tegemist adenoomiga või adenokartsinoomiga.
2. Hüperkortitsismi eksogeenne põhjus on erinevate haiguste intensiivne ja pikaajaline ravi kortikosteroidide ja kortikotropiliste hormoonidega. Narkootikumide sündroom tekib ebaõige ravi korral prednisooniga, deksametasooniga, hüdrokortisooniga ja Diprospaniga. See on nn iatrogeenne patoloogia tüüp.
3. Cushingi pseudo-sündroomil on sarnane kliiniline pilt, kuid seda põhjustavad muud põhjused, mis ei ole seotud neerupealiste kahjustustega. Nende hulka kuuluvad seedetrakti rasvumine, alkoholisõltuvus, rasedus, neuropsühhiaatrilised haigused.
4. Cushingi tõbi põhjustab ACTH suurenenud tootmine. Selle tingimuse põhjuseks on hüpofüüsi microadenoma või kortikotropinoom, mis asub bronhides, munandites või munasarjades. Selle healoomulise näärmekasvaja areng soodustab peavigastusi, edasi lükatud neuroinfektsioonid, sünnitus.

• Üldine hüperkortisolism areneb, kui see mõjutab neerupealise koore kõiki kihte.
• Osaliselt kaasneb üksikute kortikaalsete tsoonide isoleeritud kahjustus.

Cushingi sündroomi patogeneetilised seosed:

1. kortisooli üleannustamine
2. kataboolsete protsesside kiirendamine
3. valkude ja aminohapete lõhustamine
4. organite ja kudede struktuurilised muutused, t
5. süsivesikute ainevahetuse katkemine, mille tulemuseks on hüperglükeemia, t
6. ebanormaalsed rasvasisaldused seljal, kaelal, näol, rinnal,
7. happe-aluse tasakaalustamatus,
8. vere kaaliumisisalduse vähenemine ja naatriumi t
9. vererõhu tõus
10. depressiooniga immuunsüsteem
11. kardiomüopaatia, südamepuudulikkus, arütmia.

Hüperkortisolismi tekkeks riskirühma kuuluvad isikud:

• sportlased,
• rasedad naised
• sõltlased, suitsetajad, alkohoolikud,
• psühhootiline.

Sümptomaatika

Cushingi sündroomi kliinilised ilmingud on erinevad ja spetsiifilised. Patoloogias areneb närvisüsteemi, seksuaalse ja südame-veresoonkonna süsteemide talitlushäire.

1. Haiguse esimene sümptom - haigestunud rasvumine, mida iseloomustab ebaühtlane rasva sadestumine kogu kehas. Subkutaanse rasvkoega patsientidel on see kõige tugevam kaelal, näol, rinnal, kõhul. Nende nägu näeb välja nagu kuu, nende põsed muutuvad lilla, ebaloomulikuks. Patsientide arv muutub ebakorrapäraseks - täis keha õhukestel jäsemetel.
2. Keha nahal ilmuvad lilla-sinakas värvi ribad või venitusarmid. Need on striaad, mille välimus on seotud naha ülerabamise ja hõrenemisega nendes kohtades, kus rasv ladustatakse liigselt. Cushingi sündroomi naha ilmingud hõlmavad ka: akne, akne, hematoomid ja punktiverejooksud, hüperpigmentatsiooni ja lokaalse hüperhüdroosi, haavade ja lõikude aeglane paranemine. Patsiendi nahk omandab "marmorist" tooni, millel on tugev veresoonte mustrid. See muutub kalduvaks ja kuivaks. Küünarnukid, kael ja kõht muudavad oma värvi melaniini liigse ladestumise tõttu.
3. Lihaskude lüüasaamist avaldab hüpotroofia ja lihaste hüpotoonia. "Kaldus tuharad" ja "konnavähk" on põhjustatud vastavate lihaste atroofilistest protsessidest. Jalgade ja õlarihmade lihaste atroofiaga kaebavad patsiendid valu ja kükitamise ajal valu.
4. Seksuaalne düsfunktsioon ilmneb menstruaaltsüklite ebaõnnestumiste, hirsutismi ja hüpertrichoosi tõttu naistel, seksuaalse soovi vähenemine ja impotentsus meestel.
5. Osteoporoos on luu tiheduse vähenemine ja selle mikroarhitektuuri rikkumine. Sarnased nähtused esinevad ka luude rasketes ainevahetushäiretes, kus domineerib katabolism luu moodustumise protsesside suhtes. Osteoporoos ilmneb artralgia, luustiku luude spontaansete murdude, selgroo kõverus - kyphoscoliosis. Luud hakkavad õhuke ja haiget. Nad muutuvad rabedaks ja rabedaks. Patsiendid slouchivad ja haiged lapsed jäävad oma eakaaslastest maha.
6. Närvisüsteemi lüüasaamisega kogevad patsiendid mitmesuguseid häireid, alates letargiast ja apaatiast kuni depressiooni ja eufooriani. Unetuse, psühhoosi ja võimalike enesetapukatsetega patsientidel. Kesknärvisüsteemi rikkumine avaldub pideva agressiooni, viha, ärevuse ja ärrituvuse all.
7. Sagedased sümptomid on nõrkus, peavalu, väsimus, perifeersed tursed, janu, sagedane urineerimine.

Cushingi sündroom võib olla kerge, mõõdukas või raske. Patoloogia progresseeruvat kulgu iseloomustab sümptomite suurenemine aasta jooksul ja sündroomi järkjärguline areng 5-10 aasta jooksul.

Lastel diagnoositakse harva Cushingi sündroomi. Haiguse esimene märk on ka rasvumine. Tõeline puberteet on hilinenud: poisid on suguelundites vähearenenud - munandid ja peenis ning tüdrukutes on munasarjade talitlushäired, emaka hüpoplaasia ja menstruatsiooni ei ole. Närvisüsteemi, luude ja naha kahjustuste tunnused lastel on samad, mis täiskasvanutel. Õhuke nahk on kerge vigastada. Sellel tundub keeb, akne vulgaris, samblike sarnased lööbed.

Rasedus Cushingi sündroomiga naistel esineb harva raske seksuaalse düsfunktsiooni tõttu. Tema prognoos on ebasoodne: enneaegne sünnitus, spontaansed abordid, raseduse ennetähtaegne lõpetamine.

Õigeaegse ja piisava ravi puudumisel viib Cushingi sündroom tõsiste tüsistuste tekkeni:

• dekompenseeritud südamepuudulikkus
• äge tserebrovaskulaarne õnnetus,
• sepsis,
• raske püelonefriit,
• osteoporoos koos selgroo ja ribide murdudega, t
• neerupealiste kriis, kus esineb stefefaction, rõhulangus ja muud patoloogilised tunnused;
• bakteriaalne või seenhaigus,
• suhkurtõbi ilma kõhunäärme talitlushäireta,
• urolitiasis.

Diagnostika

Cushingi sündroomi diagnoos põhineb anamneesilistel ja füüsilistel andmetel, patsientide kaebustel ja testimise tulemustel. Eksperdid alustavad üldist uurimist ja pööravad erilist tähelepanu rasvhapete astmele ja iseloomule, näo ja keha naha seisundile ning diagnoosivad luu- ja lihaskonna süsteemi.

1. Patsientide uriinis määrab kortisooli tase. Patoloogia diagnoos kinnitatakse 3-4 korda suuremana.
2. Katse läbiviimine "deksametasooniga": tervetel inimestel vähendab see ravim kortisooli taset veres ja patsientidel sellist langust ei esine.
3. Hemogrammis - leukopeenia ja erütrotsütoos.
4. Vere biokeemia - KOS-i rikkumine, hüpokaleemia, hüperglükeemia, düslipideemia, hüperkolesteroleemia.
5. Osteoporoosi markerite analüüs näitab osteokalsiini vähest sisaldust, luu moodustumise informatiivset markerit, mida osteoblastid vabastavad osteosünteesi ajal ja osaliselt vereringesse.
6. TSH analüüs - kilpnäärme stimuleeriva hormooni taseme vähendamine.
7. Kortisooli taseme määramine süljes - tervetel inimestel see kõikub ja patsientidel õhtuti järsult väheneb.
8. Ontogeneesi, selle lokaliseerimise, suuruse määramiseks teostatakse hüpofüüsi ja neerupealiste tomograafiline uuring.
9. Luustiku röntgenkontroll - osteoporoosi ja luumurdude tunnuste määratlemine.
10. Siseorganite ultraheli - täiendav diagnostiline meetod.

Cochingi sündroomiga patsientide diagnoosimises ja ravis osalevad endokrinoloogia, ravi, neuroloogia, immunoloogia ja hematoloogia valdkonna spetsialistid.

Ravi

Cushingi sündroomist vabanemiseks on vaja kindlaks teha selle põhjus ja normaliseerida kortisooli tase veres. Kui patoloogia on põhjustatud intensiivsest glükokortikoidravist, tuleb need järk-järgult tühistada või asendada teiste immunosupressantidega.

Cushingi sündroomiga patsiendid on haiglas endokrinoloogia osakonnas haiglas, kus nad on range meditsiinilise järelevalve all. Ravi hõlmab ravimit, kirurgiat ja kiiritusravi.

Narkomaania ravi

Patsiendid määrasid glükokortikosteroidide neerupealise sünteesi inhibiitorid - "ketokonasool", "Methirapon", "Mitotan", "Mamomit".

• antihüpertensiivsed ravimid - enalapriil, capoten, bisoprolool,
• diureetikumid - "furosemiid", "Veroshpiron", "mannitool",
• hüpoglükeemilised ravimid - Diabeton, Glucophage, Siofor,
• südame glükosiidid - "Korglikon", "Strofantin",
• immunomodulaatorid - Likopid, Ismigen, Imunal,
• rahustid - Corvalol, Valocordin,
• multivitamiini kompleksid.

Operatiivne sekkumine

Cushingi sündroomi kirurgiline ravi seisneb järgmiste toimingute teostamises:

Adrenalektoomia - kahjustatud neerupealise eemaldamine. Healoomuliste kasvajate puhul viiakse läbi osaline adrenalektoomia, mille käigus eemaldatakse elundi säilitamisega ainult kasvaja. Biomaterjal saadetakse histoloogiliseks uurimiseks, et saada teavet kasvaja tüübi ja selle koe päritolu kohta. Pärast kahepoolse adrenalektoomia tegemist peab patsient võtma glükokortikoidide elu.

Selektiivne transspenoidne adenomektoomia on ainus tõhus viis probleemist vabanemiseks. Hüpofüüsi neoplasma eemaldab neurokirurgid nina kaudu. Patsiendid taastuvad kiiresti ja naasevad tavapärasele elustiilile.

Kui kortisooli tootev kasvaja asub kõhunäärmes või muudes organites, eemaldatakse see minimaalselt invasiivse sekkumise või klassikalise kirurgia abil.

Neerupealiste hävitamine on teine ​​sündroomi ravimeetod, millega on võimalik naha kaudu skleroseerivate ainete süstimise teel hävitada näärme hüperplaasia.

Hüpofüüsi adenoomide kiiritusravi avaldab selles valdkonnas soodsat mõju ja vähendab ACTH tootmist. Kandke seda juhul, kui adenoomi kirurgiline eemaldamine on tervislikel põhjustel võimatu või vastunäidustatud.

Kerge ja keskmise vormiga neerupealiste vähkkasvaja puhul on näidustatud kiiritusravi. Rasketel juhtudel eemaldage neerupealised ja määrake teiste ravimitega "Hloditan".

Protoni ravi hüpofüüsis määratakse patsientidele, kellel on arstide ebakindlus adenoomide esinemise suhtes. Protoonravi on spetsiaalne kiiritusravi tüüp, kus kiirendatud kasvajale mõjuvad kiirendatud ioniseerivad osakesed. Protoonid kahjustavad vähirakkude DNA-d ja põhjustavad nende surma. Meetod võimaldab saavutada maksimaalse täpsusega tuumorit ja hävitada selle mis tahes keha sügavusel ilma ümbritsevate kudede olulise kahjustamiseta.

Prognoos

Cushingi sündroom on tõsine haigus, mis ei kao nädalas. Arstid annavad oma patsientidele koduse ravi korraldamiseks erilisi soovitusi:

• Kehalise aktiivsuse järkjärguline suurenemine ja tavapärase elurütmi taastamine vähese koolituse abil ilma väsimiseta.
• Nõuetekohane, ratsionaalne ja tasakaalustatud toitumine.
• Vaimne võimlemine - ristsõnad, mõistatused, ülesanded, loogilised harjutused.
• Psühho-emotsionaalse seisundi normaliseerimine, depressiooni ravi, stressi ennetamine.
• Optimaalne töö- ja puhkamisviis.
• Patoloogilise ravi kodumeetodid - kerge treening, vee võimlemine, soe dušš, massaaž.

Kui patoloogia põhjus on healoomuline kasvaja, loetakse prognoos soodsaks. Sellistel patsientidel hakkab neerupealine pärast ravi alustamist täielikult toimima. Nende võimalused haigestuda haigusest paranevad oluliselt. Neerupealiste vähi korral toimub surm tavaliselt aasta jooksul. Harvadel juhtudel võivad arstid patsientide eluiga pikendada maksimaalselt 5 aastaks. Kui organismis esineb pöördumatuid nähtusi ja puudub pädev ravi, muutub patoloogia prognoos ebasoodsaks.